普通徴収から特別徴収へ変更依頼書 那 須 烏 山 市 様 ※ 処 理 事 項 入 力 / 平成 年 月 日提出 〒 - 指 定 番 号 事 業 所 所 在 地 担 所属 事 業 所 名 当 氏名 代 表 者 ㊞ 名 徴収開始希望月 納 税 月分より特別徴収へ 者 住 所 納 税 者 者 電話 市作成 納入書 要・不要 名 普通徴収徴収済額 ( 生 年 月 日 ) 1 那須烏山市 2 那須烏山市 3 那須烏山市 円 (S.H . . ) ( 期まで納付) 円 (S.H . . ) ( 期まで納付) 円 (S.H . . ) ( 期まで納付) ★既に普通徴収での納付分がある場合には、通知書の表面及び領収印が押印されている部分のコピーを添付してください。 (口座振替の方については、不要です。) [この用紙が不足する場合はコピーしてご使用ください]
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