普通徴収から特別徴収へ変更依頼書

普通徴収から特別徴収へ変更依頼書
那 須 烏 山 市
様
※
処
理
事
項
入
力
/
平成 年 月 日提出
〒 -
指 定 番 号
事 業 所 所 在 地
担 所属
事
業
所
名
当 氏名
代
表
者
㊞ 名
徴収開始希望月
納
税
月分より特別徴収へ
者
住
所
納
税
者
者 電話
市作成
納入書
要・不要
名
普通徴収徴収済額
( 生 年 月 日 )
1
那須烏山市
2
那須烏山市
3
那須烏山市
円
(S.H . . ) ( 期まで納付)
円
(S.H . . ) ( 期まで納付)
円
(S.H . . ) ( 期まで納付)
★既に普通徴収での納付分がある場合には、通知書の表面及び領収印が押印されている部分のコピーを添付してください。
(口座振替の方については、不要です。)
[この用紙が不足する場合はコピーしてご使用ください]