公害健康被害の補償等に関する法律

　様式第１２号
公害健康被害の補償等に関する法律
障害補償費請求書
（１）公害医療手
帳の記号番号
０９－　ふりがな
被
認
定
者
男
明治
・生年月日大正　年　月　日
昭和　（満　才）
女
氏　名
認定疾病
（認定の
申請に係
る疾病）の
名称
住　所
1.慢性気管支炎
2.気管支ぜん息
3.ぜん息性気管支炎
4.肺気しゅ
この申請によるほかに、ほかの指定疾病についての障害補償費を受け、又は受けよう
とする者は、次の（２）～（５）の欄に記入してください。
次の（２）の指定疾病についての障害補償費を受け、又は受けようとしています。
（２）当該他の
指定疾病の名称
添付書類名
（４）受けているか、
（３）認定都道府県
支給を請求しているか
知事（市長）の名称
の別
（５）その選択する
障害補償費
１．医師の診断書　２．Ⅹ線写真　３．その他（　）
公害健康被害の補償等に関する法律第２５条第１項の規定による障害補償費の支給を
請求します。
平成　年　月　日
住所
請求者
電話　（　）
氏名
㊞
（被認定者と続柄　）
品川区長　宛
受
付
印

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