＜記載例＞ 平成 29 年度用 上越市国民健康保険人間ドック助成金交付申請書 消えるペンでの記載はしないでください 平成 年 月 日 （宛先）上越市長 今日の日付 次のとおり上越市国民健康保険人間ドック助成金の交付を申請します。 被保険者証番号 申 住 上 木田 １－１－３ 所 上越市 請 フ リ ガ ナ 者 氏 ○○○○○○○○ 越 ジョウエツ タロウ 性 別 生 年 月 日 昭和○○年△月○○日（○○歳） 電 話 名 上越 太郎 １ 男 ・ 女 （ ） 上越地域総合健康管理センター（市内・妙高市） ＊ 受診コースの希望（①～③のいずれかに○をしてください） （ 通常料金〔 ①夏秋・②冬 〕 ・ ③冬期料金 12～2 月 ） ※冬期料金コースはリウマチとアミラーゼの検査を省略できます。 冬期受診で省略せず検査したい場合は通常料金の冬に○をしてください。 受診を希望する指定受診機関 ２ ＊ 希望の機関に○を付けて ください。 ※各受診機関の定員を超えた場合は、 希望の機関で受診できないことが あります。 上越総合病院（市内） 胃部検診の希望（①～④のいずれかに○をしてください） 胃カメラ（ ①夏秋 ・ ②冬期 1～2 月 ） バリウム（ ③夏秋 ・ ④冬期 1～2 月 ） ３ 新潟県立中央病院（市内） ４ 新潟県健康管理協会（新潟市） ５ 新潟県労働衛生医学協会（岩室） ６ けいなん総合病院（妙高市） ７ くろかわ診療所（市内） ８ 新潟県立柿崎病院（市内） ９ 安塚診療所（市内） 希望するものに〇 をしてください 乳がん検診の希望の有無 有 ・ 無 どちらかに○を付けてください。 子宮頸がん検診の希望の有無 有 ・ 無 どちらかに○を付けてください。 かくたん 有 ・ 無 どちらかに○を付けてください。 喀 痰 細 胞 診 の 希 望 の 有 無 ＊上越病院は実施していません。 有 ・ 無 どちらかに○を付けてください。 送 迎 の 希 望 の 有 無 ＊上越地域総合健康管理センター（13 区にお住まいの方）、新潟県健康管理 協会、新潟県労働衛生医学協会（岩室）のみ、送迎を希望できます。 市職員が、保健指導等に活用するため、人間ドック受診結果について、人間ドックを受診する指定 受診機関から提供を受けることについて同意します。 申請者氏名 上越 太郎 印 ○ （※自署の場合は押印不要） ＊ 記載された個人情報は、国民健康保険に関する業務以外には使用しません。 受付 No
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