Sepa-Mandats

Erteilung eines SEPA-Lastschriftmandats
(Abbuchung gemäß aktueller Beitragsordnung!)
Zahlungsempfänger (Gläubiger):
Tanzsportclub Leipzig e.V.
An der Burgaue 16
04178 Leipzig
Gläubiger-Identifikationsnummer:
DE20ZZZ00001639976
Mandatsreferenz (Mitgliedsnummer):
Ich ermächtige /Wir ermächtigen (A) den Zahlungsempfänger (Name siehe oben), Zahlungen von
meinem/unseren Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich (B) weise ich / weisen wir unser
Kreditinstitut an , die vom Zahlungsempfänger (Name siehe oben) auf mein/ unser Konto gezogenen
Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann/ Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die
Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem /unserem Kreditinstitut
vereinbarten Bedingungen
Zahlungsart:
x Wiederkehrende Zahlung
Einmalige Zahlung
Name des Mitgliedes:
..........................................................................
Mitgliedsnummer:
....................
Name des Zahlungspflichtigen
(Kontoinhaber):
..........................................................................
Anschrift des Zahlungspflichtigen
(Kontoinhaber):
..........................................................................
..........................................................................
IBAN des Zahlungspflichtigen
(max. 22 Stellen):
..............................................
Ort, Datum
Bankverbindung:
DE96 8605 5592 1100 2100 20
Sparkasse Leipzig
..................................................................
Unterschrift
Postanschrift:
An der Burgaue 16
04178 Leipzig
Tel: 0341-44 27 328
Fax: 0341-44 15 747
Trainingszentrum:
Leipziger Straße 202
Böhlitz-Ehrenberg
e-mail: [email protected]
Internet: www.tanzsportclub.de

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