委 任 状

委
任
状
平成
(あて先)
年
月
日
長崎市長
[委任者]
住
所:
氏
名:
印
○
私は、抽選参加申込書の提出に係る手続きを、下記の者に委任します。
[受任者]
住
所:
氏
名:
印
○
【注意事項】
・
この委任状は抽選参加申込書(第1号様式)と併せて提出してください。
・ 上記申請書の提出時には受任者(窓口に来た方)の身分を証明する書類(運転免許証
等)の提示が必要です。