委任状

委
任
状
前橋市長様
委任者
住所
（改葬許可の申請者）
氏名
印
本改葬許可申請に関する手続きを、下記の者に委任します。
平成
年
月
代理人
日
住所
氏
名
〈注意事項〉
１上記内容は委任者がすべて記入し、必ず押印してください。
２窓口で代理人のご本人確認をさせていただきますので、代理人の方は本人
確認書類（運転免許証など）をご持参ください。

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