平成
年
月
日
置賜広域行政事務組合
理 事 長 米 沢 市 長 あて
住
所
商号又は
商号又は名称
氏
印
○
名
（法人の
法人の場合は
場合は、法人名及び
法人名及び代表者の
代表者の氏名）
氏名）
委
任
状
私は置賜広域行政事務組合の
置賜広域行政事務組合の発注する
発注する工事
する工事（
工事（委託業務）
委託業務）に関し、入札に
入札に参加し
参加し入札
を行い並びに見積書
びに見積書を
見積書を提出する
提出する一切
する一切の
一切の権限を
権限を下記の
下記の者に委任します
委任します。
します。
記
１ 受
任
者
氏名
使用印鑑
２ 工
事
名
(委 託 業 務 名 )
平成２
平成２５年度 長井リレーセンター
長井リレーセンター
コンパクタ設備
コンパクタ設備オーバーホール
設備オーバーホール
３ 工 事 場 所
(委託業務場所)
委託業務場所)
山形県長井市舟場３０
山形県長井市舟場３０番
３０番１号
長井リレーセンター
長井リレーセンター
施設 H15/05/01