様式第4号 小山市農業委員推薦・応募届出書（利害関係を有しない者用） 年 小山市長 大久保 寿夫 月 日 様 推薦者又は応募者 住所（所在地） 氏名（名 称） 印 担当者氏 名 小山市農業委員会の委員の選任手続に関する規則等の規定により、次のとおり提出します。 １ 被推薦者（推薦を受ける者）又は応募者（応募する者） ふりがな 氏 名 住 所 性別 生年月日 男・女 年 電話番号 職 1 2 3 業 職種( 勤務先名( 所在地( )・役職等( 月 ( 日( 歳) ) )・平日勤務日数(週 日) ) ) (職歴、農業委員歴、地域の団体・地域活動に関する経歴、大学機関(法律・農業関係 部門)、行政機関、法律・農業関係団体等の勤務・経験歴を記入してください。) 期間 職種・役職等 経歴(職歴) 応募の理由 小山市長 大久保 寿夫 様 私は、生年月日、住所その他の推薦・応募届出書に記入された内容について、選任手続に 係る審査等のため、小山市が住民基本台帳、公簿等を確認すること及び関係機関等に照会 することに同意します。 年 月 日 住 所 氏 名 印 （被推薦者又は応募者自署） （推薦の場合は、裏面も記入してください。） ２ 推薦者（推薦をする個人）【応募の場合、法人・団体が推薦する場合は、記入不要】 ふりがな 氏 名 住 所 職 業 性別 生年月日 男・女 年 電話番号 月 ( 日( 歳） ) 推薦の理由 農地利用最適化推 進委員への推薦 ３ 被推薦者を、小山市農地利用最適化推進委員に 推薦している ・ 推薦していない 推薦者（推薦をする法人・団体）【応募の場合、個人が推薦する場合は、記入不要】 ふりがな 名 構成員数 称 人 ふりがな 代表者氏名 所在地 電話番号 ( ) (事業目的・内容を記入してください。) 活動の目的 (定款、規約等を基に記入してください。) 構成員たる 資格等 推薦の理由 農地利用最適化推 進委員への推薦 ４ 被推薦者を、小山市農地利用最適化推進委員に 推薦している ・ 推薦していない 被推薦者の同意 【応募の場合は、記入不要】 小山市長 大久保 寿夫 様 私は、小山市農業委員として、推薦を受けることに同意します。 年 月 日 住 所 氏 名 印 （被推薦者自署） 備考 １ ２ 提出された推薦・応募届出書は、返却しません。 法令の規定に基づき、推薦・応募届出書に記入された内容（氏名、職業、年齢、性別、 経歴等）を小山市のホームページで公表します。
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