様式第１号 平成29年度 放課後子ども教室 登録届 記 載 例 平成 29 年 3 月 1 日 「稲城市放課後子ども教室」に登録します。併せて保険加入のため、保険会社に個人情報を提供することに同意します。 ふ り が な いなぎ 児 童 名 稲城 なしのすけ 所 〒２０６－ 稲城市 ふりがな 保 護 者 いなぎ たろう 稲城第一 小学校 学年・組 ２ 年 組 年齢 生 年 月 日 平成○○年 ○○ 月 ○ 日生 住 学 校 名 4月からの学年を記入 （2月・3月中にお申し込みの 場合、組は記入不要です。） 続 柄 自宅電話 勤 いなぎ はなこ 上記の保護者 以外の緊急時 連 絡 先 氏名 ・緊急時に引渡 しができる方 ・必ず連絡がつ く方をお願いし ます 同校に在学中 の兄弟姉妹 ふりがな 性別 男・女 優先順位 ０４２（３７８）２１１１ 父 携 帯 電 話 ０９０（○○○○）○○○○ 氏名 稲城 太郎 ふりがな ○ 才 (届出日現在) 続 柄 務 先 ０３（○○○○）○○○○ 1 5 自宅電話 母 携 帯 電 話 ０８０（○○○○）○○○○ 稲城 花子 3 勤 務 先 職場への連絡が可能な場合 続 柄 ご記入ください。 自宅電話 ※以下の記入欄も同様 祖母 携 帯 電 話 氏名 ○○ ○○ 勤 年 組 氏名 務 先 2 ０３（○○○○）○○○○ 4 ０４２（○○○）○○○○ 6 ０９０（○○○○）○○○○ 7 ０４２（○○○）○○○○ 8 年 組 氏名 ※ 保険料(800円)を添えて届出てください。(つり銭が無いよう、ご用意ください。) ※ 保護者の勤務先電話番号は、職場への連絡が可能な場合のみで結構です。 ※ 2月・3月中の登録の場合、児童の新学年のみをご記入ください。組は不要です。 優先順位は通し番号で ご記入ください。 放課後子ども教室参加登録における確認事項 放課後子ども教室の登録にあたり、下記の項目について確認しチェックを入れてください。 1 学童クラブへの申込みはしていませんか？ はい 2 「放課後子ども教室手引き」をよく読み内容を理解しましたか？ はい 確認事項をお読みの上、 3 緊急時連絡先の記載内容に間違いがないことを確認しましたか？ はい 4 稲城市メール配信サービスに登録し、配信カテゴリ 「稲城市からのお知らせ」、「その他の災害情報等」を選択しましたか？ はい 5 熱中症が疑われる場合、経口補水液等を飲ませることがありますが、 よろしいですか？ はい チェックと○をおご記入く ださい。 6 食物アレルギー等による配慮が必要な場合は、別紙「食物アレルギー 確認シート」をご提出ください。用紙は登録時にお渡しします。 ※市記載欄 保険料 受領 - 14 - 保険 登録 提出する・提出しない (どちらかに○) 名簿 登録
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