様式第３号 役 員 等 一 覧 平成 年 月 日 廿日市市長 様 所在地 法人名 印 ○ 代表者名 弊社に在籍する役員は、次のとおりです。 役 職 名 （ ふ り が な 氏 （ （ （ （ （ （ （ （ （ （ （ ） 名 ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） 性 別 住 男・女 男・女 男・女 男・女 男・女 男・女 男・女 男・女 男・女 男・女 男・女 所 生 年 月 日 明・大・昭・平 ・ ・ 明・大・昭・平 ・ ・ 明・大・昭・平 ・ ・ 明・大・昭・平 ・ ・ 明・大・昭・平 ・ ・ 明・大・昭・平 ・ ・ 明・大・昭・平 ・ ・ 明・大・昭・平 ・ ・ 明・大・昭・平 ・ ・ 明・大・昭・平 ・ ・ 明・大・昭・平 ・ ・ ※法人の場合は、本書類を申込書に必ず添付して下さい。添付されていない申込みは、無効となります。 ※法人登記簿に記載されている役員全員（代表者を含む。 ）を記載してください。 ※支店・営業所がある場合は、支店長・営業所長についても記載してください。 ※申込資格の確認のため、本書類に記載のある情報を警察当局に提供する場合があります。この場合、本書類の 提出があったものについては、当該情報提供について、無条件で同意されたものとみなします。
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