閲覧誓約書（PDFファイル 76.6KB）

様式第３号（第４条関係）
誓　約　書
住民基本台帳の閲覧により知り得た事項については、申出した利用目的
以外に使用しないことは勿論、基本的人権を尊重し、個人のプライバシー
保護のため第三者への情報提供等は行なわないことを誓約します。
また、本件に関して問題が生じた場合、その一切を当方の責任において
解決することをあわせて誓約します。
平成　年　月　日
（あて先）各務原市長
住　所
(所在地)
申
出
氏　名
(法人名･代表者名)
者
共
同
申
出
者
担　当
印
印
住　所
(所在地)
氏　名
(法人名･代表者名)
担　当
印
印
住　所
閲
①
氏　名
印
覧
者
住　所
②
氏　名
委
託
印
。
者
※
住　所
入の国
(所在地)
を機･
要関地
氏　名
しの方
な場公 (法人名･代表者名)
い合共
は団
担　当
記体
印
印
◎閲覧者は、住民基本台帳カード又は旅券、運転免許証その他官公署が発行した免許証、許可証
若しくは資格証明書等（本人の写真が貼付されたものに限る。）を提示してください。

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