様式第1号(第4条関係) 年 月 日 幕別町農業委員会委員候補者推薦書(個人用) 1 個人から推薦を受ける者 性 別 ふりがな 氏 名 男 ・ 女 職 生年月日 年 〒( - 月 日( 歳) 業 農業 ・ その他( ) ) 電話番号 住 所 ( 年月日 ) 職名、役職名等 経 歴 畑作専業 ・ 畑作野菜複合 ・ 酪農畑作複合 ・ 肉牛畑作複合 営農類型 酪農専業 ・ 肉牛専業 ・ 酪農肉牛混合 農業経営の概況 その他(主要な農畜産物 耕作面積等 認定農業者※ ) ヘクタール( 頭) 認定を受けている ・ 認定を受けていない の可否 認定農業者の申請中(申請年月日 年 月 日) ※認定農業者:農業経営基盤強化促進法第13条第1項の認定農業者をいいます。 2 推薦を受ける者の同意 幕別町長 様 私は、幕別町農業委員会委員の推薦を受けることに同意します。 年 月 日 氏名 添付書類:推薦を受ける者が幕別町在住以外の場合は、次の書類を添付してください。 ① 住民票(発行後3か月以内のもの)1通 ② 認定農業者である場合はそれを証明する書類の写し 印 3 推薦をする者 幕別町長 様 前記1の者を幕別町農業委員として推薦します。 性 ふりがな 印 代表者氏名 男 ・ 女 職 生年月日 年 〒( - 月 日( 歳) 別 業 農業 ・ その他( ) ) 電話番号 住 所 ( ) 推薦する理由 連名者 性 ふりがな 印 代表者氏名 男 ・ 女 職 生年月日 年 〒( - 月 日( 歳) 業 農業 ・ その他( ) ) 電話番号 住 所 ( ) 性 ふりがな 印 代表者氏名 生年月日 〒( - 月 日( ) 住 所 ※複数名で推薦する場合は、連名者欄に記載してください。 歳) 別 男 ・ 女 職 年 別 業 農業 ・ その他( ) 電話番号 ( )
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