様式第１号(第４条関係) 年 月 日 幕別町農業委員会委員候補者推薦書（個人用） １ 個人から推薦を受ける者 性 別 ふりがな 氏 名 男 ・ 女 職 生年月日 年 〒（ － 月 日（ 歳） 業 農業 ・ その他（ ） ） 電話番号 住 所 （ 年月日 ） 職名、役職名等 経 歴 畑作専業 ・ 畑作野菜複合 ・ 酪農畑作複合 ・ 肉牛畑作複合 営農類型 酪農専業 ・ 肉牛専業 ・ 酪農肉牛混合 農業経営の概況 その他（主要な農畜産物 耕作面積等 認定農業者※ ） ヘクタール（ 頭） 認定を受けている ・ 認定を受けていない の可否 認定農業者の申請中（申請年月日 年 月 日） ※認定農業者：農業経営基盤強化促進法第13条第１項の認定農業者をいいます。 ２ 推薦を受ける者の同意 幕別町長 様 私は、幕別町農業委員会委員の推薦を受けることに同意します。 年 月 日 氏名 添付書類：推薦を受ける者が幕別町在住以外の場合は、次の書類を添付してください。 ① 住民票（発行後３か月以内のもの）１通 ② 認定農業者である場合はそれを証明する書類の写し 印 ３ 推薦をする者 幕別町長 様 前記１の者を幕別町農業委員として推薦します。 性 ふりがな 印 代表者氏名 男 ・ 女 職 生年月日 年 〒（ － 月 日（ 歳） 別 業 農業 ・ その他（ ） ） 電話番号 住 所 （ ） 推薦する理由 連名者 性 ふりがな 印 代表者氏名 男 ・ 女 職 生年月日 年 〒（ － 月 日（ 歳） 業 農業 ・ その他（ ） ） 電話番号 住 所 （ ） 性 ふりがな 印 代表者氏名 生年月日 〒（ － 月 日（ ） 住 所 ※複数名で推薦する場合は、連名者欄に記載してください。 歳） 別 男 ・ 女 職 年 別 業 農業 ・ その他（ ） 電話番号 （ ）
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