申込書 [PDFファイル／182KB]

別紙
申込み期限
２月１０日（金）
平成28年度宮城県定期巡回･随時対応型訪問介護看護事業
実践報告会　参加申込書
法人名
事業所名
定員に達するなど
で調整が必要と
なった場合に，連
絡を差し上げるた
め必要ですので，
必ず御記入くださ
い。
所在地市町村名
申込書記入者　職氏名
連絡先電話番号
連絡先ＦＡＸ番号
連絡先メールアドレス
【参加希望者】
番号事業所名（上記と異なる場合）
役　職　名
氏　名
資　格　等
1
2
3
4
5
【自由記載欄】
※当該サービス導入に向けての疑問・課題など，知りたいことがありましたら，御記入ください。
◆ファクシミリ（０２２－２１１－２５９６）でお申し込みください。
◆ファクシミリが利用できる環境にない場合は，電子メール（[email protected])で申込み願います。
◆問い合わせ先
宮城県保健福祉部長寿社会政策課　地域包括ケア推進班　電話番号　０２２－２１１－２５５２

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