印 - 静岡県

別記第２号様式（第２条関係）
一般販売業
毒物劇物農業用品目販売業
特定品目販売業
登録申請書
店舗の所在地及び
ふ
り
が
名
な
称
備
（電話
－
－
）
考
一般販売業
上記により、毒物を申請します。
農業用品目販売業の登録を申請します。
上記により、毒物劇物
特定品目販売業
平成
年
月
日
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
印
○
静岡県西部保健所長様

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