別記第５号様式（第４条関係） 毒物劇物 登 録 番 号 及 び 登 録 年 月 日 店舗の所在地及び ふ り が 名 な 称 毒物劇物取扱責任者 の住所及び氏名 備 平成 製造業 登録更新申請書 輸入業 年 日（有効期間開始日） 所在地： 名 称： （電話 － － ） 住所： 氏名： 考 製造業 上記により、毒物を申請します。 上記により、毒物劇物 輸入業 平成 月 年 月 の登録の更新を申請します。 日 住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地） 氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 印 ○ 東海北陸厚生局長 静岡県知事 様 様
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