誓 約 書

誓
約
書
本籍
住所
氏名
年
月
日生
私議毒物劇取締法第8条第2項第4号に該当しないことを誓約いたします。
平成
年
月
日
氏名
静岡県知事
様
静岡県西部保健所長
様
印