別記第９号様式（第５条関係） 毒物劇物取扱責任者変更届 業 登 登 務 の 種 録 番 号 及 録 年 月 別 び 日 平成 製造所（営業所、店舗、事業 場）の所在地及び名称 第 年 月 （電話 号 日（有効期間開始年月日） － － ） 変更前の毒物劇物取扱責任 者 の 住 所 及 び 氏 名 変更後の毒物劇物取扱責任 者 の 住 所 及 び 氏 名 １ 法第８条第１項第１号（薬剤師） 変更後の毒物劇物取扱 ２ 法第８条第１項第２号（学校卒業） 責 任 者 の 資 格 ３ 法第８条第１項第３号（試験合格） 変 更 年 月 備 日 平成 年 月 日 考 上記により、毒物を申請します。 上記により、毒物劇物取扱責任者の変更の届出をします。 平成 年 月 日 住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地） 氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 印 ○ 静岡県知事 静岡県西部保健所長 様 様
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