選考申込書 【B区分】平成28年度 久留米シティプラザ専門スタッフ職員

選考申込書
【B区分】平成28年度 久留米シティプラザ専門スタッフ職員 選考申込書
職種
※受付番号
技術 広報 運営
(該当職種を○で囲む)
氏
名
生年月日
昭和
年 月 日生
平成
満 歳
電話番号
0
-
-
学校・学部・学科・専攻名
そ
の
前
そ
の
前
そ
の
前
学
校
勤務先・所属部署の名称
職 歴
現
在
そ
の
前
そ
の
前
そ
の
前
職務内容
~
年 月 日
迄
年 月 日
~
年 月 日
迄
年 月 日
~
年 月 日
迄
年 月 日
~
年 月 日
迄
0
0
0
0
0
0
昭和
平成
卒業
卒業見込
中退
卒業
卒業見込
中退
~
現在まで
昭和
年 月 日 ~
平成
昭和
年 月 日 迄
平成
昭和
年 月 日 ~
平成
昭和
年 月 日 迄
平成
昭和
年 月 日 ~
平成
昭和
年 月 日 迄
平成
取得年月日(元号は○で囲む)
資格・免許等の名称
年 月 日
昭和
平成
昭和
平成
昭和
平成
資格・免許 0
等
0
0
志望動機
卒業
卒業見込
中退
在職期間(元号は○で囲む)
(市町村名まで)
0
卒業
卒業見込
中退
年 卒業
所在地
0
(○で囲む)
年 月 日
昭和
平成
卒業区分
在学期間(元号は○で囲む)
昭和
平成
昭和
平成
昭和
平成
昭和
平成
昭和
平成
昭和
平成
昭和
平成
昭和
平成
中
在学中のアルバイ
トは除く
-
様方
最
終
最終職歴から順に
上から記入
撮影
連絡先電話番号
〒 000
学 歴
中学校について
は、卒業年のみ記
入
日
写真裏面に氏名を記入の上、
写真を貼り付けてください。
0
住所以外の連絡先
があれば記入
高校以上の学歴に
ついて、最終学歴
から順に上から記
入
月
申込日の1ヵ月以内に無帽、
上半身正面向きに撮ったもの
(縦4㎝×横3㎝ 程度)
平成29年3月31日現在
〒 000
連絡先
年
男 女
住 所
フリガナ
顔写真(撮影日)
##
0
(元号は○で囲む)
フリガナ
性別(○で囲む)
0
フリガナ
年 月 日
年 月 日
年 月 日
0
0
署名(直筆)
この選考申込書の記載事項について、事実に相違ありません。 ● 申込み記載事項に不正がある場合、公務員として相応しくない非違行為等が
※受付日
判明した場合は、採用される資格を失うことがあります。また、採用後に不正が 平成
発覚した場合、非違行為等が判明した場合は、免職等になることがあります。
年
月
日