選考申込書 【Ｂ区分】平成２８年度 久留米シティプラザ専門スタッフ職員 選考申込書 職種 ※受付番号 広報 運営 （該当職種を○で囲む） 氏 名 生年月日 昭和 満 歳 年 月 日生 平成 電話番号 0 - - 様方 学校・学部・学科・専攻名 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 そ の 前 そ の 前 そ の 前 中 現 在 そ の 前 そ の 前 そ の 前 卒業区分 職務内容 0 迄 年 月 日 ∼ 年 月 日 迄 年 月 日 ∼ 年 月 日 迄 年 月 日 ∼ 年 月 日 迄 所在地 0 0 0 0 0 卒業 卒業見込 中退 卒業 卒業見込 中退 卒業 卒業見込 中退 在職期間（元号は○で囲む） 昭和 平成 0 卒業 卒業見込 中退 年 卒業 （市町村名まで） 0 （○で囲む） 年 月 日 ∼ 現在まで 年 月 日 ∼ 年 月 日 迄 年 月 日 ∼ 年 月 日 迄 年 月 日 ∼ 年 月 日 迄 年 月 日 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 取得年月日（元号は○で囲む） 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 0 0 0 志望動機 ∼ 資格・免許等の名称 資格・免許 等 - 年 月 日 昭和 平成 校 勤務先・所属部署の名称 職 歴 在学中のアルバイ トは除く 学 在学期間（元号は○で囲む） 最 終 最終職歴から順に 上から記入 撮影 連絡先電話番号 〒 000 学 歴 中学校について は、卒業年のみ記 入 日 写真裏面に氏名を記入の上、 写真を貼り付けてください。 0 住所以外の連絡先 があれば記入 高校以上の学歴に ついて、最終学歴 から順に上から記 入 月 申込日の１ヵ月以内に無帽、 上半身正面向きに撮ったもの （縦４㎝×横３㎝ 程度） 平成29年3月31日現在 住 所 連絡先 年 男 女 〒 000 フリガナ 顔写真（撮影日） ## 0 （元号は○で囲む） フリガナ 性別（○で囲む） 0 フリガナ 年 月 日 年 月 日 年 月 日 0 0 署名（直筆） この選考申込書の記載事項について、事実に相違ありません。 ● 申込み記載事項に不正がある場合、公務員として相応しくない非違行為等が 判明した場合は、採用される資格を失うことがあります。また、採用後に不正 が発覚した場合、非違行為等が判明した場合は、免職等になることがありま す。 ※受付日 平成 年 月 日
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