【ねこ】里親希望者調査書

【ねこ】　里親希望者調査書
ねこ里親希望者Ｎｏ：
2017/　/　＜同意事項＞
１．脱走防止のために工夫をしながら終生室内で飼育していきます。
２．事情でねこが飼えなくなったとき、
※　左記の３項目すべてを承諾された方は、
代わりに世話をする人がいます。
住所・氏名・下記の調査書にご記入ください。
３．家族全員がねこを飼うことに同意しています。
住所
（集合住宅の場合は部屋番号まで）
（ふりがな）
氏名
自宅　：
―　―
電話番号携帯　：
―　―
◎家庭環境について
●住居形態はどれですか？
□一戸建　（　持ち家／　賃貸　）
□集合住宅　（　分譲　／　賃貸　）
【賃貸の場合】　（　飼育可　／　不可　／　規定なし　）
ペットに関する規約の提示（コピーでも可）　□有　□無
●家族構成をお書きください。
記入者の年齢
（　）歳
家族　（記入者を含む。）　の人数及び年齢
□ 乳幼児
人
□　小学生
人
□　中学生・高校生
人
□　２０～４０歳
人
□　４１～５９歳
人
□　６０歳以上
人
お差し支えない範囲で各人の職業も記入ください
●主に世話をする人はだれですか？
□記入者
□その他（
）
●一日のうちねこだけになる時間はどれぐらいありますか？きちんと世話のできる大人を基準にご回答ください。
□　８時間～１２時間
□　ほとんどない
□　４時間以内
□　４時間～８時間
□　１２時間を超える
□　同伴して出勤
□　その他（）
●引越しや転勤の可能性はありますか？ある場合は、ねこを連れて行くことができますか？
□ある
□ない
□できる
□できない
●家族の中でぜんそくや動物アレルギーの人はいますか？
□いる
□いない
□ある
□ない
□ある
□ない
●家族の中で出産の予定はありますか？
●家族の中で介護の必要がある方がいますか？
●旅行等で家族全員で出かけるときなどに、ねこを世話してくれる人がいますか？
□いる（ご関係：　氏名：　）
□いない（
）
●現在、動物を飼っていますか？
□ 飼っている　犬（）頭、　ねこ（　）頭、　その他（　）頭
□飼っていない
【種類】　□オス□メス、（　）歳　【不妊去勢】□有□無　【登録・狂犬病予防注射（犬）】□有□無　【混合ﾜｸﾁﾝ】□有□無　【飼養場所】□屋内□屋外
【種類】　□オス□メス、（　）歳　【不妊去勢】□有□無　【登録・狂犬病予防注射（犬）】□有□無　【混合ﾜｸﾁﾝ】□有□無　【飼養場所】□屋内□屋外
●ねこを飼う理由を教えてください。
（　）
(裏面に続きます)
◎これまでの飼育経験
●これまでにねこを飼ったことはありますか？
□ ない
□ある
●どんなねこを飼ったことがありますか？
【種類】　□オス□メス　【不妊去勢】□有□無　【混合ワクチン接種】□有□無　（　）歳　【飼養場所】□屋内□屋外
【種類】　□オス□メス　【不妊去勢】□有□無　【混合ワクチン接種】□有□無　（　）歳　【飼養場所】□屋内□屋外
●猫等の動物を飼養した経験のある方はかかりつけの動物病院はありますか？
□ある（　□伊勢崎市内　□伊勢崎市外　）
□なし
動物病院名【　】
●譲渡後に不妊去勢手術を行っていただくことに同意できますか？
※「できない」とお答えした方はその理由はなんですか？
□できる
□できない
※「できる」とお答えの方は不妊去勢手術後に市にその報告ができますか？
□できる
□できない（できない理由　）
●定期的なワクチン接種、病気の治療または介護等にかかる費用を負担できますか？
□できる
□できない
●病気の猫を引きとった場合でも、必ず終生飼育しますか？
□する
□しない
◎飼育希望の猫について
●どのような猫を希望しますか？
□オス
□メス
毛色や色がら【　】
●市が引き取った猫の飼育状況を確認する場合はどのような形で協力できますか？（以下より複数回答可）
□家庭訪問
□電話
□書面
□メール
□その他（　）
□協力できない
●その他、備考

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