別記第 1 号様式(第９条関係) 有料粗大ごみ処理券及び有料ごみ処理券取扱所申込書 整理番号 千代田区長 殿 年 月 日 下記のとおり申し込みます。 〒 － 住所 フリガナ 氏名 (法人の場合は名称及び代表者氏名) 連絡先 ℡ 担当者氏名 ＦＡＸ ※該当する項目に○印をつけ、必要事項を記入してください。 店舗等の 所在地 店舗等の名称 ・電話番号等 フリガナ 名 称 電話番号 ＦＡＸ 業種 明治・大正・昭和・平成 年 月 日 事業開始年月日 ［営業年数 休 業 年 個月(応募締切日 年 月 日現在］ 日 営 業 時 間 従 事 者 数 午前・午後 時 ～ 午前・午後 名 時（ （うち取扱所の配置人員 （ そ の 他 ） １．ごみ処理券の保管庫(施錠)の有無 ２．徴収した手数料を保管管理する金庫 ３．日々の記帳事務が ４．千代田区への報告が期限まで ５．徴収した処理手数料の納付が期限まで ① 有 ① 有 ①確実にできる ①確実にできる ①確実にできる 時間営業） 人 ） ② 無 ② 無 ②できない ②できない ②できない ※１．太枠内のみ記入してください。 ※２．申込者は個人営業の場合は事業主、法人の場合は代表権のある方となります。 ※３．申込者の住所・氏名（法人の場合は代表者の肩書きも）は省略せずに住民票（法人 の場合は法人登記）のとおりに記入してください。 ※4．記入内容に相違がある場合、申し込みが無効となることがあります。
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