【犬】里親希望者調査書

【犬】　里親希望者調査書　犬里親希望者Ｎｏ：
＜同意事項＞
2017/　/　１．登録・狂犬病予防接種を実施します。
２．終生責任を持って飼います。万が一、事情で犬が飼えなくなったとき、
代わりに世話をする人がいます。
※　左記の３項目すべてを承諾された方は、
３．家族全員が犬を飼うことに同意しています。
住所・氏名・下記の調査書にご記入ください。
住所
（ふりがな）
氏名
自宅　：
―　―
電話番号携帯　：
―　―
◎家庭環境について
●住居形態はどれですか？
□一戸建　（　持ち家／　賃貸　）
□集合住宅　（　分譲　／　賃貸　）
【賃貸の場合】　（　飼育可　／　不可　／　規定なし　）
ペットに関する規約の提示（コピーでも可）　□有　□無
●家族構成をお書きください。
記入者の年齢
（　）歳
家族　（記入者を含む。）　の人数及び年齢
□ 乳幼児
人
□　小学生
人
□　中学生・高校生人
□　２０～４０歳
人
□　４１～６４歳
人
□　６５歳～
人
お差し支えない範囲で各人の職業も記入ください
●主に世話をする人はだれですか？
□記入者
□その他（
）
●一日のうち犬だけになる時間はどれぐらいありますか？きちんと世話のできる大人を基準にご回答ください。
□　８時間～１２時間
□　ほとんどない
□　４時間以内
□　４時間～８時間
□　１２時間を超える
□　同伴して出勤
□　その他（）
●引越しや転勤の可能性はありますか？ある場合は、犬を連れて行くことができますか？
□ある
□ない
□できる
□できない
□いる
□いない
□ある
□ない
□ある
□ない
●家族の中でぜんそくや動物アレルギーの人はいますか？
●家族の中で出産の予定はありますか？
●家族の中で介護の必要がある方がいますか？
●家族全員不在のときなどに、犬を世話してくれる人がいますか？
□いる（ご関係：　氏名：　）
□いない（
）
●現在、動物を飼っていますか？
□ 飼っている　犬（）頭、　ねこ（　）頭、　その他（　）頭
□飼っていない
【種類】　□オス□メス、（　）歳　【不妊去勢】□有□無　【登録・狂犬病予防注射（犬）】□有□無　【混合ﾜｸﾁﾝ】□有□無　【飼養場所】□屋内□屋外
【種類】　□オス□メス、（　）歳　【不妊去勢】□有□無　【登録・狂犬病予防注射（犬）】□有□無　【混合ﾜｸﾁﾝ】□有□無　【飼養場所】□屋内□屋外
●犬を飼う理由を教えてください。
（　）
(裏面に続きます)
◎これまでの飼育経験
●これまでに犬を飼ったことはありますか？
□ ある
□ ない
●どんな犬を飼ったことがありますか？
【種類】　□オス□メス、（　）歳　【不妊去勢】□有□無　【登録・狂犬病予防注射（犬）】□有□無　【混合ﾜｸﾁﾝ】□有□無　【飼養場所】□屋内□屋外
【種類】　□オス□メス、（　）歳　【不妊去勢】□有□無　【登録・狂犬病予防注射（犬）】□有□無　【混合ﾜｸﾁﾝ】□有□無　【飼養場所】□屋内□屋外
●犬等の動物を飼養した経験のある方はかかりつけの動物病院はありますか？
□ある（　□伊勢崎市内　□伊勢崎市外　）
□なし
動物病院名【　】
◎飼育の方針について
●飼育の仕方について
屋内飼育/敷地内の囲いの中/外でつなぐ/昼間は外だが夜は室内
その他（　）
朝夕の散歩はできますか？　●譲渡後に不妊去勢手術を行っていただくことに同意できますか？
※「できない」とお答えした方はその理由はなんですか？
□はい　□できる
□いいえ
□できない
●定期的なワクチン接種・フィラリア等の予防、病気の治療または介護等にかかる費用を負担できますか？
□できる
□できない
◎飼育希望の犬について
●どのような犬を希望しますか？
□オス
□メス
大きさ
□小型
□中型　□大型
毛色や色がら【　】
●市が引き取った犬の飼育状況を確認する場合はどのような形で協力できますか？（以下より複数回答可）
□家庭訪問
□電話
□書面
□メール
□その他（　）
□協力できない
●その他、備考

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