様式第１号(第６条関係) 名寄市介護職員初任者研修受講費用助成金申請書 年 名寄市長 月 日 様 〒 申請者 住所 (受講者) 氏名 印 電話 名寄市介護職員初任者研修受講費用助成金等交付要綱第６条の規定により、次のとおり関係書 類を添えて申請します。 また、申請にかかる助成金の受領を市が指定する次の研修機関に委任するとともに、支給決定 のため市が保有する申請者の個人情報の利用を同意します。 住 受 講 所 名寄市 フリガナ 者 氏 名 生年月日 研 修 機 関 受 講 期 間 受 講 年 年 月 日から 月 年 日 月 料 他 機 関 からの助成 日まで 円 □ なし □ 機 関 名 法 人 名 就 労 先 事 （ 内 定 先 ） 所 業 就 □ 所 あり 金額 円 名 在 地 労 日 名寄市 年 月 日 研修受講受付証明書又は受講受付を証明する書類の写し （受講料及び教材費が明記されたもの） 添 付 書 類 □ 市内介護保険サービス事業所等への内定又は雇用を証明する書類 □ 運転免許証、旅券、健康保険証その他本人であることを確認でき る公的身分証明書の写し等 □ 〈裏面に続く〉 誓約書 (裏面) 名寄市長 様 私は、名寄市介護職員初任者研修受講費用助成金の受領を下記の者に 委任します。 年 委任状 月 日 委任者(申請者) 氏名 受任者（研修機関) 住所 印 ○ 印 ○ 氏名 課 長 係 長 係 認 証 明 書 類 確 認 欄 市 記 入 欄 下記のとおり支給決定してよろしいか 受講料 支給決定額 定 円 － 他の助成額 円 欄 円
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