設置申請書（PDF 44.0KB）

第１号様式（第５条関係）
飾区感震ブレーカー取付け支援事業申請書
平成
年
月
日
飾区長あて
住所
申請者
氏名
電話
飾区感震ブレーカー取付け支援事業補助金交付要綱第５条第１項の規定により、下記
の通り、感震ブレーカーの取付けを申請します。
記
設
置場所
□
申請者住所と同じ
□
申請者住所以外
住所
対象世帯氏名（全員分）
対象要件
フリガナ
□６５歳以上 □身体障害者手帳（１・２級）
氏名
□愛の手帳（１・２度）□その他（
対象世帯氏名（全員分）
対象要件
フリガナ
□６５歳以上 □身体障害者手帳（１・２級）
氏名
□愛の手帳（１・２度）□その他（
対象世帯氏名（全員分）
対象要件
フリガナ
□６５歳以上 □身体障害者手帳（１・２級）
氏名
□愛の手帳（１・２度）□その他（
対象世帯氏名（全員分）
対象要件
フリガナ
□６５歳以上 □身体障害者手帳（１・２級）
氏名
□愛の手帳（１・２度）□その他（
建物の所有者
連絡希望日
）
）
）
）
□対象者 □アパート □公営住宅等
建物の所有者でない場合、所有者の承諾書（裏面）が必要です。
月・火・水・木・金・土・日
午前・午後
時頃
申請に当たり、次の事項を承諾します。
１取付工事ができない分電盤もあります。
２取付工事は、住居の分電盤付近に新たに感震ブレーカーを設置するもので、その際必
要な配線工事等の作業が伴います。
３借家、アパート、公営住宅等に設置する場合は、事前に所有者の承諾が必要です。
４添付書類として、世帯全員分の次の書類を提出してください。
・６５歳以上の方・・・住民票の写し、運転免許証又は健康保険証の写し等
・身体障害者手帳の交付を受けている方・・・手帳等確認できる書類の写し
・愛の手帳（療育手帳）の交付を受けている方・・・手帳等確認できる書類の写し
（裏面）
第２号様式（第５条関係）
飾区感震ブレーカー取付け支援事業に係る承諾書
平成
年
月
日
飾区長あて
所有者等住所
氏名
印
飾区感震ブレーカー取付け支援事業補助金交付要綱第５条第１項の規定に
より、表面に記載する申請者が感震ブレーカーの取付を申請することを承諾し
ます。

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