様式第１号 平成 年 月 日 （宛先）防府市長 平成 年度 防府市高齢者等外出支援助成券交付申請書及び同意書 防府市高齢者等外出支援助成券の交付を申請します。 ・バスのみ（最大 96 枚） ・タクシー・バス共通（最大 48 枚） 助成券の種類 （いずれかに○をして下さい） ふり 氏 助 成 対 象 者 がな 性別 名 生年月日 明治・大正・昭和・平成 住 防府市 所 年 男 月 ・ 女 日 電話番号 身体障害者手帳・療育手帳・ 精神障害者保健福祉手帳の有無 （該当するものに○をしてください） 身体障害者手帳・療育手帳・精神障害者保健福祉手帳 有（ 級） ・ 無 自動車運転免許証の有無 （該当するものに○をしてください） 免許証を返納したことを証する書面の有無 （該当するものに○をしてください） 有 ・ 無 ・ 小型特殊自動車免許証のみ有 運転経歴証明書・運転卒業証・運転卒業サポート手帳・ その他 ・ 無 助成券交付要件確認のため、住民基本台帳、障害者手帳等及び心身障害者福祉 タクシー利用券交付状況について調査すること及び裏面記載の事項（防府市高齢 者等外出支援助成事業実施要綱第４条第６項）に同意します。 （同意チェック） 申請者・助成対象者（代理人が申請する場合は、代理人に一切の権限を委任します。） 氏 名 住 所 ㊞ 代理人 氏 名 ㊞ 助成対象者との続柄 電話番号 【※処理欄】（以下は記入不要です） 身分証明（本人又は代理人） 対象区分 対象者証番号 交付番号 □保険証 □住基ｶｰﾄﾞ□免許証 □Ａ □ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ □職員証 □Ｂ □その他（ ） □Ｃ 区分による証明書の確認 Ａ・Ｃ □障害者手帳※ Ｂ 助成券枚数 バス 共通券 枚 台帳 □記入 枚 □運転経歴証明書 □運転卒業証 □サポート手帳 □その他 注 意 事 項 （防府市高齢者等外出支援助成事業実施要綱第４条第６項） (１) 対象者証及び助成券は、助成対象者本人が使用すること。 (２) 対象者証及び助成券は、譲渡及び売買並びに複製ができないこと。 (３) 死亡、転出その他の事由により、助成対象者でなくなった場合は、 対象者証及び助成券を返還すること。 (４) 不正に使用をした場合は、対象者証及び未使用の助成券並びに不正 に使用した金額を返還すること。
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