（学生用） 熊本地震「篠山市災害支援市民ボランティア」参加申込書 活動期間：平成 28 年９月 17 日（土）～20 日（火） 〔第 21 次〕 ふ り が な 氏名 性別 〒 男・女 生年 昭和・平成 月日 年 月 日 － 住所 市 電話番号 （携帯） 自宅 携帯 活動期間 〔第 21 次〕 平成 28 年 9 月 17 日（土）～20 日（火） ４月１日以降ボランティア保険（天災型）加入 加入済 ・ 未加入 ※該当するものに○をしてください。 ２回目以降 ※該当するものに○をしてください。 国内での災害ボランティア活動 初 所 回 ・ 属 ※学校名、ＮＰＯ、グループなど ＜誓約書＞ 私は、この活動に参加するにあたり、団体行動の規範を遵守し、万が一の事故の発生に おいても自己の責任において処理し、実施主体および関係者に責を帰さないことを誓います。 平成 28 年 月 日 学生氏名 ㊞ 保護者氏名 ㊞ 〔提出先〕篠山市社会福祉協議会 篠山市網掛 301 番地 ＴＥＬ０７９-590-1112
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