第3号様式（第4条関係）上越市雁木通りプラザ使用料減免申請書平成

第３号様式（第４条関係）
がん
上越市雁木通りプラザ使用料減免申請書
平成
年
月
日
（宛先）上越市長
住所（所在地）
団体名
氏名（代表者名）
電話番号
（
）
がん
次のとおり上越市雁木通りプラザの使用料の減免を申請します。
減
免
理
由
利
用
期
間
利
減
用
施
免
内
平成
年
月
日（
）午前・午後
時
分から
平成
年
月
日（
）午前・午後
時
分まで
□多目的ホール □和室（４８畳）
□和室（６畳）
□市民サロン □屋上庭園（面積
㎡）□公園（面積
設
定められた使用料
円
減免申請額
円
容
※ここから下は記入しないでください。
上記の申請について、次のとおり決定してよいですか。
決定区分
□ 減免する
□ 減免しない
減免額
円（減免率
決定年月日
保
起案
存期
□公
年
間
月
・
・
長・10 ・○
5 ・３・１
日決裁
年
月
日
開
✔部分公開
（理由：条例第 6 条 2 号該当）
□非
公開
□時限非公開（公開：平成
年
月
日）
決定番号
％）
㎡）

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