第3号様式(第6条関係) 長岡市川口地域交流体験館使用料減免申請書

第3号様式(第6条関係)
長岡市川口地域交流体験館使用料減免申請書
平成
年
月日
長岡市長様
申請者住所
団体名
代表者氏名
電話番号
局
番
次のとおり申請します。
使
(行
事
用
等
目
の名
的
称)
使用日時
時
月
規
日
定
の
から
使
使用する施設等
間
まで
用
ホール
ワーク
ルーム
アート
ギャラリー
料
円
減免を受けようとする額
円
冷暖房機器
ﾎｰﾙ
ﾜｰｸ
ﾙｰﾑ
減免を受けようとする理由
上記の申請について、次のとおり決定してよいでしょうか。
決裁者
係長
係
受
付
公印使用許可
・・
決定区分
減免の額
備
考
□減免する
□減免しない
円
起案・・
決裁・・
部
個施行・・
ｱｰﾄｷﾞ
ｬﾗﾘｰ

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