上越市体育施設使用料減免申請書 平成 年 月 日 （宛先） 上 越 市 長 団 体 名 住 所 代表者氏名 拠点中学校区 中学校 次のとおり上越市体育施設使用料の減免を申請します。 施 設 名 学校体育館 曜日 使用目的 【１００％減免】 □青少年健全育成活動に使用するため ・減免登録番号（ ） 減免を受け □町内会の行事に使用するため ようとする □ＰＴＡ行事に使用するため 理 由 □その他（ ） （該当項目 【５０％減免】 にレ印） □青少年健全育成活動に使用するため（拠点中学校区外） ・減免登録番号（ ） □障害者の活動に使用するため □その他（ ） ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------＊ここから下は記入しないでください。 上記の申請について、下記のとおり決定してよいですか。 減免の決定 □ 承 認 □ 減免決定額 減免決定額 (１回あたりの単価) 却 下 差引使用料 円 受付年月日 ・ ・ 減免率 円 ％ 許可番号 却下の場合は理由 情報公開 第一次判定 部長 □公 開 □非公開（理由： 課長 副課長 ■部分公開（理由：条例第 6 条第 2 号該当） ） □時限非公開（公開： 年 月 日） 係長 係
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