様式第 4 号（第 12 条関係） 課 保存 長 参 事 係 長 係 1・3・5・10・永（ ） 区分 1 公開 2 一部非公開 3 非公開 4 時限非公開 給水装置用途変更届 平成 出雲崎町長 小 林 則 幸 年 月 日 様 申請者 住 所 氏名 （電話） 印 出雲崎町簡易水道事業給水条例第 20 条第１項の規定により、給水装置の用途を変更したいので届出します。 設 置 場 所 変 更 前 の 用 途 変 更 後 の 用 途 変 変 更 更 理 年 月 出雲崎町大字 番地 由 日 年 月 日
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