Hildegardis-Freundeskreis Disibodenberg e.V. Mitgliedsantrag Name Vorname Geburtsdatum Straße Plz/Ort Eintrittsdatum Telefon Mail-Adresse ______________________________________________________________________________________________ _ 1. Vorsitzende: Bettina Dickes, Korczakstr. 12A, 55566 Bad Sobernheim, 06751-855175 [email protected] Bankverbindung: Sparkasse Rhein/Nahe IBAN: DE75 5605 0180 00010093 15 - BIC: MALADE51KRE Einzugsermächtigung Hiermit ermächtige ich Sie, den Beitrag im Lastschriftverfahren bis auf Widerruf jährlich von meinem Konto abzubuchen. Konoinhaber IBAN Bank BIC Ort/Datum: Unterschrift:_____________________________
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