健康調査カード 平成 ふりがな 年 児童氏名 歳 船橋市 住 月 日生 （ 男 ・ 女 ） 連絡先 所 電話 （携帯） 緊急連絡先（事業実施中に必ず連絡が取れる方の氏名・児童との続柄・電話番号） 氏名 続柄 電話番号 現在かかっている 有 ・ 無 （○をつけてください。有の場合、病名記入） 有 ・ 無 （○をつけてください。有の場合、名称等記入） 有 ・ 無 （○をつけてください） 病気 常用している薬 （服用の仕方等） アレルギーの有無 じんましん ぜんそく その他（ ） 良い ・ 悪い （○をつけてください） 現在の健康状態 悪い場合は具体的に記入してください。 その他特記事項 ○ 当日朝、児童の健康観察をお願いします。 ○ 健康調査カードは、参加者の健康管理のみに使用し、事業終了後は返却します。 承 諾 書 児童氏名 ○ 万一、上記の児童に病気やけが等が発生した場合は、所員の判断により医師に受診 させることを承諾します。あわせて、保護者に迎えに来てもらう場合があることを 承諾します。 ○ 上記の児童は、健康上特に問題がないと思われますので、本主催事業に参加するこ とを承諾します。 平成２９年２月１８日 保護者氏名 印 ※ この健康調査カード・承諾書がないと参加できませんので、当日必ず児童に持たせ、 集合時に提出させてください。
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