様式第１号（第５条関係）
能
勢
町 奨 学 生 願 書
男
女
ふりがな
氏 名
年
月
全日制
{ 定時制
家
族
自宅
続 柄
×
を
付
す
家
計
支
持
者
に
○
の
こ
と
円
年
月
年
月
円
主たる家計支持者の収入
第 学年
年 円
他の奨学生である場合
その他（ ）
月額 円
電話 その他（ 親宅 知人宅 住込 ）
年
日
下宿
月
期間
電話 年
月
日
父死亡のときはその
年齢 職 業
勤 務 先
年 収
年 月 日 歳
就 学 者 の 現在奨学金の
学寮
｛
氏 名
1
別
居
者
に
奨
{
在
学 立 学校 科
学
校 所在地
持家
借家
借間
社宅
家族住所
本 人
現住所
奨学金 月額
の
学
自
貸 期 間
資与
至
日生
奨学支度金(一時金)
金
（満 歳）
2
在学学校名 学年
貸与の有無
3
有 ・ 無
4
有 ・ 無
5
有 ・ 無
6
有 ・ 無
7
有 ・ 無
奨 希
学 望
金 理
由
以上記載のとおり相違ありません。
貴会の奨学生として採用のうえ奨学金の貸与を受けたくお願いいたします。
本 人
㊞
奨学生に御採用のうえは、本人に奨学金を御交付くださるようお願いいたします。
なお本人に対しては、奨学生としての責任をはたすことはもとより、奨学金の返還その他の義務に
ついても、能勢町奨学資金貸与規程を遵守・同意し、私も連帯の責任を負うことを誓約いたします。
年
月
日
能勢町奨学資金運営委員長 殿
本 籍
現住所
本 籍
現住所
交付番号
連 帯 保 証 人 甲
続柄 本人の( ）
職業（ ）
電話
連 帯 保 証 人 乙
続柄 本人の（ ）
職業（ ）
電話
㊞
年
月
日生
㊞
年
月
決定番号
日生
様式第２号（第５条関係）
能 勢 町 奨 学 生 推 薦 書
現 住 所
学 生 又 は
ふりがな
男
生 年
生
氏 名
女
月 日
徒
名
電話番号
保 護 者 名 又
は 親 権 者
現 住 所
ふりがな
氏 名
続 柄
職 業
在 学 学 校 名
入学希望学校名
将 来 の 方 針
家 庭 状 況
他 の 奨 学
金 の 関 係
推 薦 理 由
上記の者は、能勢町奨学生として適当な者と認め推薦いたします。
年 月 日
学 校 長
能勢町奨学資金運営委員長 殿
印
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