供覧 年 総務課長 月 日 人事担当係長 人事担当 所属課長 妊 娠 連 絡 票 平成 市民総合医療センター 所属係長 年 月 総務課長 所 属 職 種 職員番号 氏 私は、平成 年 月 名 日出産予定ですので、証明書(診断書)を添えて提出 いたします。 なお、次の事項について申請いたしますので、承認をお願いいたします。 １．通勤緩和職免(原則として、徒歩・自動車・オートバイ通勤者は除く) （１）期間 平成 （２）申請時間 年 時 月 日から産前休暇まで 分 から 時 分 まで 分 から 時 分 まで 及び 時 ＊1 日につき 1 時間を超えない範囲で 15 分単位で付与。 ２．夜勤免除 平成 年 月 日 から産前休暇まで 平成 年 月 日 まで ３．育児休業予定 あり なし 日
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