申　請　依　頼　書
私は、今般
を代理人と定め、下記検査対象軽自動車の
氏 名
住 所
１．所有者変更記録申請　２．検査証記録事項等証明書交付請求　３．予備検査申請
４．自動車予備検査証再交付申請
に関する手続きを委託します。
記
車　両　番　号
車　台　番　号
平成　年　月　日
申請者／請求者
（　所有者　）
氏名又は名称
㊞
住　所