代理人選任届見本

代
理
人
選
任
私は、（ここに理由をお書きください）
届
のため、市役所へ
行けないので、代理人を選任し、下記の権限を委任したいの
でお届けいたします。
記
印鑑登録届の件
件
名
または
印鑑登録廃止届の件
印鑑登録証切替の件
代理人
住所
氏名
見
生年月日
平成
年
本
月
日
（宛先）箕面市長
登録者
住所
氏名
登録印
注意・必ず登録者ご本人がお書きください。
・パソコン等で作成された場合でも
登録者ご本人の住所氏名は、必ずご本人の直筆でお願いします。
・これは様式の見本としてお渡しするものです。作成の際は白紙・
便せんなどにお書きください。
印鑑登録
◎ご持参いただくもの
本・登録する印鑑
・ご本人である旨を証する書面（運転免許証、パスポート、
健康保険証等）
人
代
理
人
・印鑑登録しようとする本人の登録する印鑑
・代理人選任届（裏面に「見本」があります。）
・代理人の認印
・代理人の身分証明書（運転免許証、健康保険証等）
＊登録申請された後、照会書を郵送し確認いたしますので、
印鑑証明書の交付は３日ほどかかります。
箕面市役所
７２３－２１２１（代）
戸籍住民異動室
７２４－６７２５
豊川支所
７２９－４０５８
止々呂美支所
７３９－０３５５

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