提出書類記入上の注意 次の書類に記入する際は、下記の事項に留意して記入してください。 記 《採用願書》 ・職種は、募集要項と一致させてください。 《履歴書》 ・ふりがなは、必ず書いてください。ただし、数字には必要ありません。 ・年令は、願書提出日の年令を記入してください。 ・住所は、現在住んでいる所の地番を記入してください。 ・連絡先は、現在下宿等していて実家以外に住んでいる人のみ実家の住所を記入して ください。 ・写真は、正面向き、上半身、脱帽、タテ４cm・ヨコ３cmで撮影後６ヶ月以内のもの を用いて貼ってください。 ・学歴は、義務教育終了後から最終学歴まで記入してください。 ・職歴のある方は、できる限り詳しく全て記入してください。新卒者は、記入する必要は ありません。 ・免許、資格は、取得見込みのものも含めて記入してください。 《健康診断書》 ・全ての項目について、医療機関で検査を受けて記入してもらってきてください。 ・医師の証明印をかならず確認してください。 採用願書・履歴書などの書類は、８月４日（火）までに 管理課へ 【小論文についても８月４日（火）締切り】 西知多医療厚生組合職員採用願書 職 種 研修医 ※ 受験番号 住 所 氏 名 試 験 日 ８月１１日（火） ・ ８月１３日（木） ※希望する日に○をつけてください。 私 儀 西知多医療厚生組合 非常勤職員に採用されたいので、別紙 ①履歴書 ②健康診断書、又は在学する学校の健康診断書の写し ④卒業証書（写）又は卒業（見込み）証明書 （医師免許がある場合にはその写しも添付のこと） ⑤運転免許証（取得済の場合） を添えて申込みいたします。 平成 年 月 日 西知多医療厚生組合管理者 様 氏名 ※の欄は、記入不要 西知多医療厚生組合（公立西知多総合病院） ［医師用履歴書] 職 種 ※受験番号 ※受理年月日 写真をはる位置 30×40 ㍉ 脱帽、正面向上 半身、6 月以内 に撮影したもの ― ふりがな 氏 名 生年月日 平成 昭和・平成 ふりがな 現住所 〒 － 年 月 日生 （申込時 満 年 電話番号（ ） － （ 校 名 学 歴 取得(見込)年月日 資格 ・免 許 年 月 資格・免許名 日 月 月 月 在学期間 卒業・見込等の別 月～ 月 卒・卒見・中退 昭和・平成 昭和・平成 年 年 月～ 月 卒・中退 昭和・平成 昭和・平成 年 年 月～ 月 卒・中退 取得(見込)年月日 年 月 資格・免許名 日 取得・取得見込 日 年 月 日 取得・取得見込 日 年 取得・取得見込 年 呼出） 年 年 取得・取得見込 年 （ 昭和・平成 昭和・平成 取得・取得見込 年 ） － 学部学科名 （最終） 呼出） 電話番号（ ふりがな 連絡先 （現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入） 〒 － 学 月撮影 歳） 月 日 取得・取得見込 日 年 取得・取得見込 月 日 取得・取得見込 私は、地方公務員法第１６条に定める欠格条項に該当しません。また、この履歴書のすべて の記入事項に相違ありません。 平成 年 月 日 氏名（自筆） （裏面も記入をお願いします） 西知多医療厚生組合（公立西知多総合病院） 職 歴 勤 務 先 所在地（市町村） (最新) ＊常勤としての勤務先のみ記入してください。 興味のある 研究課題等 クラブ活動 スポーツ・ 文化活動等 趣 味 特 技 自覚している 性 格 (長所、短所) 志望の動機 期 間 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 職務内容 裏面 健康診断書（西知多医療厚生組合） 氏 名 住 所 業 務 年 月 日 健診年月日 男 ： 女 年 齢 生年月日 性 別 血 歴 貧 既 往 血 検 査 歴 素 量 日 歳 (g/dl) 赤 血 球 数 (万/㎜3) Ｔ (IU/l) 肝 機 能 検 査Ｇ Ｐ Ｔ (IU/l) γ － Ｇ Ｔ Ｐ (IU/l) LDL ｺ ﾚ ｽ ﾃ ﾛ ｰ ﾙ (㎎/dl) HDL ｺ ﾚ ｽ ﾃ ﾛ ｰ ﾙ (㎎/dl) 総 ｺ ﾚ ｽ ﾃ ﾛ ｰ ﾙ (㎎/dl) ﾄ ﾘ ｸ ﾞ ﾘ ｾ ﾗ ｲ ﾄ ﾞ (㎎/dl) 血 身長(㎝) 糖 尿 体重(㎏) 検 検 査 Ｉ 査 (㎎/dl) 糖 たん 蛋 － ＋ ++ +++ 白 － ＋ ++ +++ 心 電 図 検 査 腹囲(cm) 右 （ 左 （ 右 1000Hz 1 所見なし 聴力 色 Ｏ 他 覚 症 状 視力 血 Ｇ 血中脂質検査 Ｍ 月 圧 （㎜Hg) 自 覚 症 状 Ｂ 年 4000Hz 1 所見なし 左 1000Hz 1 所見なし 4000Hz 1 所見なし ） その他の法定検 査 ） 2 所見あり そ の 他 の 検 査 2 所見あり 2 所見あり 医 師 の 診 断 2 所見あり 胸部ｴｯｸｽ線検査 直 接 間 接 医 師 の 意 見 撮 影 年 月 日備 考 フィルム番号 No. 上記のとおり証明します。 平成 年 月 日 医療機関所在地 医 療 機 関 名 医 師 名 ㊞ 備考 1 労働安全衛生規則第43条、第47条若しくは第48条の雇入時の健康診断又は労働安全衛生法第66条第4項の健康診 2 断を行ったときに用いること。 ＢＭＩは、次の算式により算出すること。 ＢＭＩ＝ 3 4 5 6 体 重(kg) 身 長(m)2 「視力」の欄は、矯正していない場合は（ ）外に、矯正している場合は（ ）内に記入すること。 「その他の法定検査」の欄は、労働安全衛生規則第47条の健康診断及び労働安全衛生法第66条第４項の健康診 断のうち、それぞれの該当欄以外の項目についての結果を記入すること。 「医師の診断」の欄は、異常なし、要精密検査、要治療等の医師の診断を記入すること。 「医師の意見」の欄は、健康診断の結果、異常の所見があると診断された場合に、就業上の措置について意見 を記入すること。 平成 ２７年 ５月 採用試験の小論文を下記のとおり提出してください。 記 １． 小論文のテーマ「私の目指す医師像」 ２． 規定の用紙（A3サイズ)で８００字以内で書くこと。 ３． 締切 ８月４日（火） ４． 提出場所 公立西知多総合病院 管理課 受験番号 テ ー マ 氏 名 私の目指す医師像 こちらから横書きでお願いします。 20×20 20×20
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