中播磨及び西播磨地域枠用 様式第１号（第３条関係） 年 月 日 兵庫県病院事業管理者 様 申請者 氏 名 ㊞ （本 修 学 資 金 貸 与 申 請 人） 書 修学資金の貸与を受けたいので、病院局中播磨及び西播磨地域医師修学資金貸与規程施行 要領第３条の規定により必要書類を添えて申請します。 ふ り が 氏 な 名 学 科 大学名 年 生年月日及び年齢 月 日（満 学年在学 歳） 本 現 住 所 及 び 〒 人 電 話 番 号 帰省先住所及び 電 話 番 氏 名 住 所 ( ) － ( ) － 〒 号 ㊞ 生年月日 年 月 日 月 日 連 〒 続 帯 電話番号 ( ) － 柄 保 氏 名 住 所 ㊞ 生年月日 年 証 人 〒 電話番号 続 ( ) － 柄 添付書類 (1) 履歴書 (2) 健康診断書（申請の日前２箇月以内に国立又は公立の医療機関において 作成したもの） (3) 大学入学後の学業成績証明書又はこれに準ずる証明書（大学在学中の者に限る） (4) 大学の在学証明書 (5) 誓約書（様式第２号） (6) 合格通知書の写し（新１年生に限る） 中播磨及び西播磨地域枠 履 歴 書 平成 年 月 日 性 男 ふ り が な ・ 氏 名 別 女 生年月日 昭和・平成 年 月 日 （ 歳） 〒 現 住 所 写真添付 （縦5cm、横4cm） 写真裏面に氏名を 記載のこと 電 話 ： （ ） － 携帯電話： － － Ｅメール ： 年 月 学 歴 ※ 学歴は高校卒業時より記入 将来希望する病院とその理由 １ 希望する病院 県立姫路循環器病センター 姫路赤十字病院 製鉄記念広畑病院 赤穂市民病院 ２ 希望する理由 氏名欄は戸籍上の氏名（外国籍の者は外国人登録済証明書記載の氏名とし、「通称 名」も同時に登録してある場合は、どちらかを選んで、出願書類が同一の氏名で統一さ れていること）を記載してください。 中播磨及び西播磨地域 様式第２号（第３条関係） 年 月 日 兵庫県病院事業管理者 様 本 誓 人 住 所 氏 名 連帯保証人 住 所 氏 名 連帯保証人 住 所 氏 名 約 ㊞ ㊞ ㊞ 書 修学資金貸与学生に御採用の上は、病院局中播磨及び西播磨地域医師修学資金貸与規程 （以下「貸与規程」という。 ）並びに同施行要領（以下「施行要領」という。 ）を守り、貸与 学生としての品位を保つとともに、臨床研修修了後は、直ちに指定病院に勤務することを誓 います。 また、貸与規程により、修学資金の返還の義務が生じたときは、返還期限までに確実に返 還します。 連帯保証人は、貸与規程並びに施行要領に従い、修学資金の返還債務を本人と連帯して負 担します。 身 体 検 査 書 （ フ リ ガ ナ ） 氏 （ ） 名 身 長 男 ・ 女 cm 生年月日 年 月 日生 （年齢） （検査日現在 満 歳） 既 往 歴 体 重 kg 〔体重（kg）/身長（m）２〕 自覚症状 B M I 腹 囲 cm 血 液 検 査 他覚症状 血 圧 視 力 （ ） 左 （ ） 右 1000HZ 聴 力 4000HZ 左 1000HZ 4000HZ １ 所見なし ２ 所見あり １ 所見なし ２ 所見あり １ 所見なし ２ 所見あり １ 所見なし ２ 所見あり 肝 機 能 検 査 血 中 脂質 検 査 糖 代 謝 検 査 mmHg 右 赤 血 球 数 万/mm3 血 色 素 量 g/dl G O T IU/l G P T IU/l γ - G T P IU/l LDL ｺ ﾚ ｽ ﾃ ﾛ ｰ ﾙ mg/dl HDLｺ ﾚ ｽ ﾃ ﾛ ｰ ﾙ mg/dl ﾄﾘｸﾞﾘｾﾗｲﾄﾞ mg/dl 血 値 mg/dl H b A 1 c % 貧 血 検査 尿 検 査 蛋 白 糖 － ± ＋ ++ +++ 糖 － ± ＋ ++ +++ ｳﾛﾋﾞﾘﾉｰｹﾞﾝ － 正 常 ＋ ++ +++ 心電図検査 胸部エックス線検査 （直接撮影） フィルム番号 No. 喀 痰 細 菌 検 査 ※必要があり実施した 場合のみ記入 総合判定 平成 年 月 日 検査機関名 診断医師名 印 備考 １ 「視力」の欄は、矯正していない場合は（ ）外に、矯正している場合は（ ）内に記入。
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