受 付 特別徴収切替連絡票 印 年 月 殿 日 提出 （特 別 徴 収 義 務 者 ） 平成 給与支払者 宮 崎 市 長 【注意】 下記の太枠内を全て記入してください｡ 特別徴収義務者指定 番号（通知書に記載し 所在地 てある１０桁の数字） （住所） 00 法人番号 名称 （氏名） 担当者氏名 印 TEL ( ) - (内線 ) ※ 貴事業所で特別徴収（給与からの差引き）に変更される方の、住所・氏名・生年月日・特別徴収開始月・普通徴収最終納付済期を記入してください。 なお、年度途中での切替えの場合、普通徴収の納期限が経過していない税額のみの切替えとなりますので、宮崎市から本人へ送付した納税通知 書や領収書を確認してください。宮崎市で特別徴収できるのは、当該年度分について宮崎市で課税されている方が対象です。また、特別徴収切替 え後は本人へ送付した納税通知書で納付しないようにお伝えください。 【注意】 下記の太枠内を全て記入してください｡ 宛名コード（市処理欄） 宛名コード（市処理欄） フ リ ガ ナ フ リ ガ ナ 氏 名 氏 名 受給者番号(事業所で管理する番号があれば記入) 生 年 月 日 1月1日の住所 T S H 年 月 宮崎市 1月1日の住所 現 住 所 期まで納付済 開始月 特別徴収開始月 処理日 処理者 月分から開始 年 月 日 宮崎市 普通徴収 最終納付済期 点検者 ※市役所処理欄 済期 期まで納付済 済期 特別徴収開始月 処理日 処理者 宛名コード（市処理欄） 名 宛名コード（市処理欄） フ リ ガ ナ 氏 名 受給者番号(事業所で管理する番号があれば記入) 生 年 月 日 1月1日の住所 T S H 年 月 普通徴収 最終納付済期 済期 受給者番号(事業所で管理する番号があれば記入) 生 年 月 日 日 宮崎市 1月1日の住所 現 住 所 ※市役所処理欄 月分から開始 点検者 ※市役所処理欄 フ リ ガ ナ 氏 T S H 現 住 所 普通徴収 最終納付済期 済期 受給者番号(事業所で管理する番号があれば記入) 生 年 月 日 日 T S H 年 月 日 宮崎市 現 住 所 期まで納付済 開始月 特別徴収開始月 処理日 処理者 月分から開始 普通徴収 最終納付済期 点検者 済期 ※市役所処理欄 期まで納付済 済期 特別徴収開始月 処理日 処理者 月分から開始 点検者
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