“ひろしま活力農業”新規就農者研修 申込書 平成 年 月 日 公益財団法人広島市農林水産振興センター 理 事 長 様 私は、公益財団法人広島市農林水産振興センターが行う“ひろしま活力農業”の新規就農者 研修を希望するので、申し込みます。 （本人） ふ 氏 り が 生年月日 な 名 ㊞ り が 別 年 月 日 （年齢 歳） 男 ・ 女 ﾀﾃ４㎝×ﾖｺ３㎝ 連絡先 電話 携帯電話 Ｆａｘ 〒 ふ 性 写真貼付 昭和 平成 な 現 住 所 就 農 申 出 書 記入または○印 職 歴 1．学生 2. 会社員 3．自営業 4．公務員 5.アルバイト 6.家事の手伝い 7．その他（ ） ※ 退職（予定）年月 年 月 普通自動車運転免許 有 ・ 無 資 格 出 身 その他資格 （ ） 農 家 ・ 非 農 家 1.経験あり（高校、大学、研修農場などでの実習） 2.経験あり（農業の手伝い） 農業経験 （学校・農場名） （経験年数） 年 カ月位 3．体験農園、家庭菜園の経験くらい 4．まったくなし 氏 名 年齢 扶養の要不要 農業従事の 可否 同居・別居 要・不要 可・否 同居・別居 要・不要 可・否 同居・別居 要・不要 可・否 同居・別居 要・不要 可・否 同居・別居 要・不要 可・否 続 柄 住所の同別 職 業 等 家族構成 （裏面へ続く） 就農希望理由及びどのような農業を目指すかを具体的に記入してください（必ず記入） 就農希望 理由等 就 農 後 の 所 得 目 標 額 1.農業経営 万円 2.農外所得 万円 合計所得目標額 家族収入 万円 その他 万円 万円 1.就農希望地 広島市 ・ 安芸太田町 ・ どちらでもよい 2.住居（転居の可否） 可・否 3.就農準備資金 就農への 準備事項 万円 自己資金 万円 家族等から借入 万円 4.営農開始後の農地の利用権設定・施設リースのための保証人２名 5.健康状態 良好 ・ 有 ・ 無 既往症あり（ 6.家族労力 7.所有機械・施設等 ） 人位 自家用車 有 ・ 無 農業機械 有 ・ 無（ ） （ ） 何でこの募集を知りましたか？ 応募の きっかけ 新聞・市民と市政・ホームページ・知人・その他（ ）
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