（仮称）臼田インターチェンジ名称案提出用紙
○住 所（必ず記入）
○氏 名（必ず記入）
（年齢
）
電話番号
下記の 1～3 のうち、良いと思われるものを一つ選び、該当する番号に〇を
してください。（1～3 以外のものが良いと思う方は、４その他の項目に良いと
思われる名称を記載してください。またその理由を書いてください。）
＊ インターチェンジ候補名称
1
佐久臼田インターチェンジ
（理
2
佐久切原インターチェンジ
（理
3
由：佐久市切原地区の一部に出来ることから）
臼田切原インターチェンジ
（理
４
由：佐久市臼田地域に出来ること及び仮称名であり、既に定着していることから）
由：臼田地区と切原地区の両地区にまたがって出来ることから）
その他（
理 由（
）
）