「スローライフで夢づくり」新規就農者研修申込書 平成 年 月 日 公益財団法人広島市農林水産振興センター 理 事 長 様 私は、公益財団法人広島市農林水産振興センターが行う「スローライフで夢づくり」新 規就農者育成事業の新規就農を希望するので申し込みます。 記入または○印 （本人） ふ 氏 り が 生年月日 な 印 名 性 り が な 現 住 所 就農時の 居住見込 みの住所 職 歴 写真貼付 男 ・ 女 ﾀﾃ4cm×ﾖｺ3cm 連絡先 電話 携帯電話 Ｆａｘ 〒 ふ 別 昭和 年 月 日 （年齢 歳） ※広島市外に居住の方 １．会社員 2．自営業 3．公務員 4．その他 ※ 退職（予定）年月 年 月 普通自動車運転免許 有 ・ 無 資 格 出 身 農業経験 その他資格 農家 ・ 非農家 １．経験あり（経験年数 年程度） ２．体験農園、家庭菜園の経験（ 年程度） ３．まったくなし 氏 名 年齢 続 柄 同 居 別居の別 職 業 等 同・別 家族構成 （農業に 従事でき る方） 同・別 同・別 同・別 同・別 （裏面へ続く） 就農希望理由及びどのような農業を目指すかを具体的に記入してください（必ず記入） 就農希望 理由等 地域で農業生産の他にやってみたいことがあれば記入してください 地域での 生活 健康状態 良好 ・ 既往症あり（ ） 何でこの募集を知りましたか？ 応募につ いて 新聞 ・ 市民と市政 ・ ホームページ ・ 知人 ・ その他（ ）
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