Antrag auf die Ausstellung einer

Antrag auf die Ausstellung einer
Unbedenklichkeitsbescheinigung zur Sperrfristabkürzung
Geburtsdatum
Geburtsname
Familienname, Vorname
Geburtsort/Staatsangehörigkeit
Art des Ausweisdokuments
Anschrift(Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Telefon tagsüber:
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Welches Gericht/Straßenverkehrsamt hat Ihnen die Fahrerlaubnis entzogen?
Datum, Aktenzeichen : Welche Behörde hat Ihnen die entzogene Fahrerlaubnis erteilt?
Ich habe folgende geistige und körperliche Mängel: (z.B. Epilepsie, Schwindel, Krämpfe, Nervosität, Hirnverletzungen,
gemindertes Hör- und Sehvermögen usw.)
nein
ja, und zwar folgende:
Ich versichere die Richtigkeit der Angaben. Gleichzeitig bestätige ich, dass ich seit der Rechtskraft der Entziehung nicht mehr bestraft bzw.
verurteilt wurde und dass kein verkehrsrechtliches Verfahren gegen mich läuft.
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Unterschrift
Dem Antrag sind folgende Unterlagen beizufügen:
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Führungszeugnis
(beim Bürgermeisteramt - Einwohnermeldeamt - Ihres Wohnsitzes unter Belegart 0 zu beantragen)
Eine Kopie des Gerichtsurteils/Strafbefehls über den Führerscheinentzug
Landratsamt Ortenaukreis
Amt 23 – Unbedenklichkeitsbescheinigung – 16.01.2017

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