Antrag auf Erteilung einer befristeten Fahrlehrerlaubnis der Klasse BE Antrag auf Erweiterung / Umschreibung einer Fahrlehrerlaubnis der Klasse(n) A BE CE DE * Familienname (ggf. Geburtsname) Vorname(n) Geburtstag und –ort Beruf Familienstand Staatsangehörigkeit Anschrift Hauptwohnsitz (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) Telefonnummer / Handynummer Ich besitze die Fahrerlaubnis der Klasse(n) _________________ ausgestellt am _________________________ durch __________________________________ Fahrerlaubnisnummer ___________________________________ Ich besitze die Fahrlehrerlaubnis der Klasse(n) _________________ ausgestellt am _______________________ durch _________________________________ Fahrlehrerlaubnisnummer _________________________________ Ich lege vor: * Personalausweis oder Reisepass Geburtsurkunde Lebenslauf Nachweis über die abgeschlossene Schulbildung (mindestens Hauptschulabschluss) Nachweis über die abgeschlossene Berufsausbildung oder gleichwertige Vorbildung Führungszeugnis zur Vorlage bei der Verwaltungsbehörde (auch bei Wiederholungsprüfungen) Fachärztliches Gutachten (5 Paramter, fachärztliches + augenfachärztliches Gutachten) Amtlich beglaubigte Abschrift oder Ablichtung des Führerscheins der Klassen A, BE und CE Nachweis über die erworbene Fahrpraxis für die Klasse, für welche die Fahrlehrerlaubnis beantragt wird Lehrgangsbescheinigung einer amtlich anerkannten Fahrlehrerausbildungsstätte Mitteilung des Prüfungsortes unter Angabe der Adresse Eine Fahrlehrerlaubnis – habe ich bisher bei keiner anderen Stelle/ bei _________________________________ beantragt. +) Ich habe bisher keine – folgende Prüfungen abgelegt: +) ________________________________________________________ Erklärung: Ich versichere, dass meine Fahrerlaubnis/Fahrlehrerlaubnis weder vorläufig noch entgültig entzogen ist und derzeit kein Verfahren zur Entziehung meiner Fahrerlaubnis / Fahrlehrerlaubnis eingeleitet wurde. Ich versichere ferner, dass gegen mich derzeit kein Strafverfahren / Ermittlungsverfahren anhängig ist. Ich bestätige, dass die obigen Angaben richtig und vollständig wiedergegeben wurden und bin mir bewusst, dass fehlerhafte und unvollständige Angaben zur Ablehnung des Antrages berechtigen. ________________________________ Ort, Datum *) Zutreffendes ankreuzen +) Nichtzutreffendes streichen ________________________________________________ Unterschrift des Antragstellers