Stadtverwaltung Mainz Bauamt - Abteilung Denkmalpflege Zitadelle, Bau E 55131 Mainz Telefon: 06131 12-2230 Telefax: 06131 12-2044 [email protected] Eingangsvermerk Untere Denkmalschutzbehörde Abs. Stadtverwaltung Mainz Bauamt - Abteilung Denkmalpflege Zitadelle, Bau E 55131 Mainz Aktenzeichen: Antrag auf Grabungsgenehmigung im Grabungsschutzgebiet nach § 22 Abs. 3 DSchG Bauherr/in Name Vorname/n (Rufname bitte unterstreichen) Straße | Hausnummer PLZ Ort Telefon E-Mail Fax Entwurfsverfasser/in (falls notwendig) Name Vorname/n (Rufname bitte unterstreichen) Beruf Straße | Hausnummer PLZ Ort Telefon E-Mail Fax 1. Vorhaben Art des Vorhabens Formularnummer: 60_0005 | Stand: 01.2017 Seite 1 | 2 Stadtverwaltung Mainz Bauamt - Abteilung Denkmalpflege Zitadelle, Bau E 55131 Mainz Telefon: 06131 12-2230 Telefax: 06131 12-2044 [email protected] 2. Grundstück / 2.1 Lage Straße | Hausnummer PLZ Ort Gemeinde | Ortsteil 2.2 Katasterbezeichnung Gemarkung 2.3 Eigentümer/in Flur Flurstück (falls abweichend) Name Vorname/n (Rufname bitte unterstreichen) Straße | Hausnummer PLZ Ort Telefon E-Mail Fax 3. Unterlagen Folgende von dem/der Bauherr(n)/in und gegebenenfalls von dem/der Entwurfsverfasser/in unterschriebenen Unterlagen sind 3-fach (UDB, 60-2, GDKE) beigefügt: Lageplan Bauzeichnungen Dokumentation Fotografien der relevanten Partien Gutachten Art Sonstiges 3.2 Berechnungen: (gegebenenfalls ) Kostenberechnungen Wirtschaftlichkeitsberechnungen Sonstiges 4. Vollständigkeit (nur von der unteren Denkmalschutzbehörde auszufüllen) 4.1 Die Vollständigkeit wurde festgestellt am 4.2 Abgabe an Denkmalfachbehörde am Benehmen hergestellt am Unterschrift des/der Sachbearbeiter(s)/in Ort | Datum Unterschrift Bauherr/in Formularnummer: 60_0005 | Stand: 01.2017 Ort | Datum Ggf Unterschrift Entwurfsverfasser/in Seite 2 | 2
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