60_0005_ Antrag auf Grabungsgenehmigung.indd

Stadtverwaltung Mainz
Bauamt - Abteilung Denkmalpflege
Zitadelle, Bau E
55131 Mainz
Telefon: 06131 12-2230
Telefax: 06131 12-2044
[email protected]
Eingangsvermerk Untere Denkmalschutzbehörde
Abs.
Stadtverwaltung Mainz
Bauamt - Abteilung Denkmalpflege
Zitadelle, Bau E
55131 Mainz
Aktenzeichen:
Antrag auf Grabungsgenehmigung im Grabungsschutzgebiet nach § 22 Abs. 3 DSchG
Bauherr/in
Name
Vorname/n (Rufname bitte unterstreichen)
Straße | Hausnummer
PLZ
Ort
Telefon
E-Mail
Fax
Entwurfsverfasser/in (falls notwendig)
Name
Vorname/n (Rufname bitte unterstreichen)
Beruf
Straße | Hausnummer
PLZ
Ort
Telefon
E-Mail
Fax
1. Vorhaben
Art des Vorhabens
Formularnummer: 60_0005 | Stand: 01.2017 Seite 1 | 2
Stadtverwaltung Mainz
Bauamt - Abteilung Denkmalpflege
Zitadelle, Bau E
55131 Mainz
Telefon: 06131 12-2230
Telefax: 06131 12-2044
[email protected]
2. Grundstück / 2.1 Lage
Straße | Hausnummer
PLZ
Ort
Gemeinde | Ortsteil
2.2 Katasterbezeichnung
Gemarkung
2.3 Eigentümer/in
Flur
Flurstück
(falls abweichend)
Name
Vorname/n (Rufname bitte unterstreichen)
Straße | Hausnummer
PLZ
Ort
Telefon
E-Mail
Fax
3. Unterlagen
Folgende von dem/der Bauherr(n)/in und gegebenenfalls von dem/der Entwurfsverfasser/in unterschriebenen
Unterlagen sind 3-fach (UDB, 60-2, GDKE) beigefügt:
Lageplan
Bauzeichnungen
Dokumentation
Fotografien der relevanten Partien
Gutachten
Art
Sonstiges
3.2 Berechnungen:
(gegebenenfalls )
Kostenberechnungen
Wirtschaftlichkeitsberechnungen
Sonstiges
4. Vollständigkeit (nur von der unteren Denkmalschutzbehörde auszufüllen)
4.1 Die Vollständigkeit
wurde festgestellt am
4.2 Abgabe an
Denkmalfachbehörde am
Benehmen hergestellt am
Unterschrift des/der Sachbearbeiter(s)/in
Ort | Datum
Unterschrift Bauherr/in Formularnummer: 60_0005 | Stand: 01.2017 Ort | Datum
Ggf Unterschrift Entwurfsverfasser/in
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