Stadtverwaltung Mainz 33 - Bürgeramt Kaiserstraße 3-5 55116 Mainz Antrag auf Verlängerung eines Schengen- Visums Antragsteller/in Familienname Vorname/n Geburtsname Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Familienstand ledig verheiratet seit verwitwet getrennt lebend seit geschieden seit eingetragene Lebenspartnerschaft seit Adresse in Mainz Straße | Hausnummer PLZ Ort Mainz Name und Anschrift der Referenzperson Familienname Vorname/n Straße | Hausnummer PLZ Ort Einreise in das Bundesgebiet am beabsichtigte Dauer des weiteren Aufenthaltes Visum wurde erteilt von Visums-Nr. zustimmende Ausländerbehörde Krankenversicherung Gültig bis Bitte das ausgefüllte Formular ausdrucken, unterschreiben und bei Ihrem Besuch im Bürgeramt, Abteilung für Ausländerangelegenheiten mitbringen. Ort | Datum Unterschrift Antragsteller/in Formularnummer: 33_0011 | Stand: 01.2017 Seite 1 | 1
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