Antrag auf Verlängerung eines Schengen- Visums

Stadtverwaltung Mainz
33 - Bürgeramt
Kaiserstraße 3-5
55116 Mainz
Antrag auf Verlängerung eines Schengen- Visums
Antragsteller/in
Familienname
Vorname/n
Geburtsname
Geburtsdatum
Geburtsort
Staatsangehörigkeit
Familienstand
ledig
verheiratet seit
verwitwet
getrennt lebend seit
geschieden seit
eingetragene Lebenspartnerschaft seit
Adresse in Mainz
Straße | Hausnummer
PLZ
Ort
Mainz
Name und Anschrift der Referenzperson
Familienname
Vorname/n
Straße | Hausnummer
PLZ
Ort
Einreise in das Bundesgebiet am
beabsichtigte Dauer des weiteren Aufenthaltes
Visum wurde erteilt von
Visums-Nr.
zustimmende Ausländerbehörde
Krankenversicherung
Gültig bis
Bitte das ausgefüllte Formular ausdrucken, unterschreiben und bei Ihrem Besuch im Bürgeramt, Abteilung für Ausländerangelegenheiten mitbringen.
Ort | Datum
Unterschrift Antragsteller/in
Formularnummer: 33_0011 | Stand: 01.2017 Seite 1 | 1