練馬区公共施設予約システム 利⽤者登録（ 変更 ・廃⽌ ）届・利⽤者登録カード紛失届 学校跡地団体用 届出年⽉⽇ 該当する番号に○をして ください 平成 年 ⽉ ⽇ ※ 太枠内を記載してください。 （1）登録変更の届出 （2）登録廃⽌の届出 （３）登録カード紛失の届出 ふりがな カード番号 団 体 名 ふりがな 電話 代表者氏名 (⾃宅・勤務先) 番 号 (携帯) − − − − 〒 − 代表者住所 ふりがな 電話 (⾃宅・勤務先) − − 届出者氏名 番号 (携帯) − − ※ 変更の場合は、下記の番号に○をして変更項⽬を記載してください。代表者を変更する場合、上枠代表者欄には 変更前の代表者を記載してください。 ふりがな 1 ︵ 2 代 表 団 体 名 ふりがな 代表者氏名 電話 (⾃宅・勤務先) − − 番号 (携帯) − − 電話 (⾃宅・勤務先) − − 番号 (携帯) − − 〒 − 代表者住所 ︶ 者 ︵ 3 連 絡 ︶ 者 ＦＡＸ番号 − − ふりがな 連絡者氏名 〒 − 連絡者住所 ＦＡＸ番号 備考 − − 4 電子メールアドレス 5 生涯学習団体番号 備考 代表者・連絡者（いずれかに○） のアドレスを記載してください。 更新後の団体番号： ー ー ※ 本申請により収集した個⼈情報は、練⾺区公共施設予約システムに関する利⽤の⽬的の範囲内で利⽤します。 ※ これより下は記載不要です。 課 長 (利用者番号) 係 長 係 員 受付 決定 入力 発送 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
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