様式一覧（PDF：66KB）

遺族補償の様式一覧
(○)
※3
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※2
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※2
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※4
(○)
※4
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※2
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※3
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※4
(○)
※4
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○
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(○)
※1
○
○
○
(○)
※1
○
○
考
(○)
※2
号）
公務上（通勤災害該当）により死亡
した場合
○
上記以外の場合
○
第三者加害事案
の場合
初回
遺族補償年金の受給資格者が
いる場合
申請時
公務上（通勤災害該当）により死亡
した場合で、特殊公務災害、国際緊
急援助活動に該当する場合
○
上記以外の場合
(様式第 24 号)
初
回
遺族補償年金の受給権者が失権とな
った場合
申
転給者がいる場合
○
請
後
転給者がいない場合
○
※1
※2
※3
※4
死亡の場合のみ
受給権者が複数人いる場合
該当の場合のみ
特殊公務災害該当として請求する場合のみ
（その他）
必要な書類
遺族補償年金の前払いを希望する場合
遺族補償年金前払一時金請求書（様式第 23 号）
遺族補償年金の受給権者が１年以上にわたり所
在不明となり、年金の支給を停止する場合
遺族補償年金支給停止申請書（様式第 20 号）
受給権者の所在不明が証明できる書類
遺族補償年金の支給が停止となっている場合で、
支給停止を解除する場合
遺族補償年金支給停止解除申請書（様式第 21 号）
年金証書（様式第 22 号）
遺族補償年金受給権者、受給資格者等の状況報告
※原則として年１回実施
遺族の現状報告書（様式第 41 号）
戸籍謄本（写）
(○)
※3
(○)
※2
○
○
第三者加害事案
の場合
遺族補償年金の受給資格者が
○
いる場合
(様式第 15 号)
備
○
第三者加害関係書類
履歴書（写）
各種手当支出根拠・実績簿
出勤簿（写）
給料表
給与支払明細書
平均給与額算定資料
○
号）
22
平均給与額算定書（様式第号
7 の）2
年金証書（様式第
勤務公署組織図
特殊公務災害該当にかかる証明書類
（任意様式）
公務（通勤）災害認定請求関係書類（写）
他年金受給状況調書（任意様式）
公務（通勤）災害認定通知書（写）
年金等受取人代表選任調書（任意様式）
生計維持関係申立調書（任意様式）
家系図（任意様式）
戸籍謄本（写）
死亡報告書（死体検案書・検視調書等）
○
（様式第
○
26
号）
号）
○
（様式第
（様式第
号）
○
25
未支給の補償請求書
未支給の福祉事業申請書
請求書
（申請書）
（様式第
葬祭を行ったものが確認できる書類
遺族補償一時金
遺族特別支給金
遺族特別援護金
遺族特別給付金
請求書
（申請書）
23
葬祭補償請求書
遺族補償年金
遺族特別支給金
遺族特別援護金
遺族特別給付金
14

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