平成29年度分 市民税・県民税申告書 〈提出用〉 受 付 者 （平成28年分所得） （宛先） 新潟市長 平成 年 月 日提出 ※氏名は， 必ず記入してください。 氏名 個人番号 職業 現 住 所 ㊞ 電話 損害の原因 損害年月日 損害を受けた資産の種類 損害金額 保険金などで補塡される金額 円 ⑪ 医療費控除 円 支払った医療費の合計額 保険金などで補塡される金額 国民健康保険料 円 介護保険料 国民年金保険料 その他（ ） 円 支払った共済等掛金の名称 小規模企業 共済等掛金控除 合計 円 新生命保険料合計額 円 円 地震契約分の支払保険料合計額 地震保険 料控除 円 旧個人年金保険料合計額 旧長期契約分の支払保険料合計額 円 円 ⑯ □ 寡婦（寡夫）控除 ⑰ □ 勤労学生控除 ⑱ ⑲～⑳ 氏名 障害の種類と程度 氏名 障害の種類と程度 配偶者の 合計所得金額 個人 番号 氏名 配偶者控除・ 配偶者特別控除 生年 月日 明・大 昭・平 ・ ・ 身体・精神 その他 身体・精神 その他 級 度 級 度 扶養控除 2 3 （控除対象外） 歳未満の扶養親族 16. 1 2 3 同居・別居 の区分 続柄 ・ ・ □ 同居 □ 別居 明・大 昭・平 ・ ・ □ 同居 □ 別居 明・大 昭・平 ・ ・ □ 同居 □ 別居 平 ・ ・ □ 同居 □ 別居 平 ・ ・ □ 同居 □ 別居 2 個人 番号 個人 番号 所得税における青色申告の 承認の有無 期 コ 時 サ 営 等 ① 業 農 業 ② 給 与 ⑥ 動 産 ③ 雑 ⑦ 総合譲渡・一時 ⑧ 計 ⑨ 医療費控除 ⑪ 社会保険料控除 ⑫ 小 規 模 企 業 共 済 等 掛 金 控 除 ⑬ 生命保険料控除 ⑭ 地震保険料控除 ⑮ 寡婦（寡夫）控除 ⑯ 勤労学生・障害者控除 0 0 0 0 ⑰～ ⑱ 0 0 0 0 配偶者控除 ⑲ 0 0 0 0 配偶者特別控除 ⑳ 0 0 0 0 扶 養 控 除 ㉑ 0 0 0 0 基 礎 控 除 ㉒ 3 3 0 0 0 0 合 個人番号 生年月日 長 一 当 ⑤ 個人番号 氏名 1 別居の場合の住所 個人番号 ５ 事業専従者に関する事項 期 ケ 雑 損 控 除 ⑩ 個人番号 □ 同居 □ 別居 他 ク 短 合 個人番号 ・ ・ の 配 円 個人番号 平 与 カ 子 ④ ４ 所得から差し引かれる金額 ㉑ 1 生年月日 明・大 昭・平 給 利 別居の場合の住所 氏名 当 オ 額 障害者控除 （学校名） 配 不 金 〔□ 死別 □ 生死不明 □ 離婚 □ 未帰還〕 子 エ 得 新個人年金保険料合計額 産 ウ ２ 所 生命保険料 控除 介護医療保険料合計額 円 動 利 事業 円 業 イ そ 支払った共済等掛金の合計額 旧生命保険料合計額 不 円 等 ア 公的年金等 キ 円 ⑭ 農 総合譲渡 円 ⑬ 円 業 等 後期高齢者医療保険料 円 営 雑 額 円 社会保険料 控 除 寡婦（寡夫） 勤労学生控除 円 円 ⑫ ⑯～⑰ 差引損失額のうち災害関連支出の金額 １ 収 入 金 ・ ・ 雑損控除 年 月 日生 自宅・勤務先・携帯 ̶ ̶ 事業 ⑩ 明治・大正・昭和・平成 整理番号 ３ 所得から差し引かれる金額に関する事項 ⑮ 生年月日 フリガナ 1月1日現在 の 住 所 計 ㉓ この下の欄は，記入しないでください。 （添付書類： 有・無 ） 続柄 従事月数 明・大 ・ ・ 昭・平 同居・別居 の区分 別居の場合の住所 有 □ 同居 □ 別居 円 専従者給与（控除）額 明・大 ・ ・ 昭・平 □ 同居 □ 別居 専従者給与 （控除） 額 円 合計額 円 承認あり ・承認なし ６ 給与・公的年金に係る所得以外（平成29年4月1日において65歳 未満の方は給与所得以外 ） の所得に係る市民税・県民税の納税方法 給与から差引き （特別徴収） □ 自分で納付 （普通徴収） □ 控配 老 内 本人障害 特別 他 特定 同老 内 寡婦 一般 特別 扶養親族 老 他 同特 内 扶養障害 特別 他 寡夫 勤労学 本人専 青色申 居住 年月日 配 専従 年 月 日 他 区分 年少 次年送 7 収入の内訳 所得の種類 8 配当所得･雑所得 （公的年金以外） ･総合譲渡所得・一時所得に関する事項 支払者名･住所 収入金額 所得の種類 種目･所得の生ずる場所 収入金額 必要経費 円 円 9 配当割額又は株式等譲渡所得割額の控除に関する事項 特定配当等に係る所得金額， 特定株式等譲渡所得金額を総所得金額に含め， 配当割額 又は株式等譲渡所得割額の控除を受けようとする場合は， 右欄に書き入れてください。 10 給与所得の内訳 月 日 給 勤務日数 月 収 円 1 円 株式等譲渡所得割額控除額 円 11 事業（営業等･農業） 所得に関する事項 業種 屋号 12 不動産所得に関する事項 金 額 科 目 家 賃 収 入 〕 所在地 科 目 円 金額 売上（収入） 金額計 （雑収入を含む） 2 売 3 上 円 ① 原 必 経 水 道 光 熱 費 9 11 賞 合 与 円 等 費 12 税 課 旅 費 交 通 費 通 信 借入金利子等 計 費 繕 消 耗 勤務先所 在 地 専従者控除額 費 品 所 費 計 ② ①－② 損 害 保 険 料 修 計 公 費 費 10 租 繕 減 価 償 却 費 経 借入金利子等 ① 損 害 保 険 料 修 地 代 家 賃･小 作 料 要 8 入 要 必 7 収 得 金 額 家賃収入などの内訳 ② 借受人氏名 （名称） 家賃･地代 期間 賃貸金額計 月 ①－② 勤 務 先 名 円 固 定 資 産 税 減 価 償 却 費 6 代 計 給料賃金･雇人費 5 地 価 （棚卸高加減後の仕入金額） 4 円 配当割額控除額 収入金額 〔 日給などの給与所得のある人で，源泉徴収票のない人は 記入してください。 差引金額 円 円 専従者控除額 電 話 番 号 所 得 金 額 13 減価償却費の計算 ◆税制改正により，平成19年４月１日以後に取得した減価償却資産と平成19年３月31日以前に取得した減価償却資産で償却率が異なります。 減価償却資産の名称 面積又 は数量 取得年月 ⓐ 取得価格 年 月 円 ・ ⓑ 償却の基準に なる金額 円 耐用 年数 ⓒ ⓓ 償却率 月割 年 12 ・ ⓔ 本年分の償却費 （ⓑ×ⓒ×ⓓ） 月 ⓕ 専用割合 円 必要経費算入額 （ⓔ×ⓕ） ％ 未償却残高 円 円 12 ・ 12 計 14 寄附先に関する事項 寄附先の名称，所在地 15 寄附金に関する事項 寄附金の金額 住所地の共同募金会 ･日赤支部分 都道府県･市区町村分 円 円 円 住所地の条例指定分 （社会福祉法人･学校法人等） 新潟県分 新潟市分 円 円 「都道府県･市区町村分」 「住所地の共同募金会･日赤支部分」 , の各欄には,当該団体へ寄附した金額を記入して ください。 「住所地の条例指定分」の「新潟県分」 「新潟市分」 , の各欄には新潟県,新潟市の条例で指定された寄 附金を支出した場合にそれぞれ記入してください。 17 事業税に関する事項 16 前年中所得のなかった人などの記入欄 ① ② ③ ④ 非課税所得により 生活している 1月1日現在他市町村に 居住していた 右記の者から扶養又は 仕送りを受けている その他の事情 （生活費の状況など） 該当のものを○で囲んでください。 遺族年金・障害年金・雇用保険・その他（ 非課税所得など 番号 所得金額 円 ） 損益通算の特例適用 1月1日現在の住所 住所 電話 － － 氏名 生年月日 ･ ・ 続柄 該当のものを○で囲んでください。 預貯金 その他 （ ） 円 前の不動産所得 事業用資産の 譲渡損失など 資産の種類 損失額，被災損失額（白） 前年中の開（廃）業 開始･廃止 円 月 日 □ 他都道府県の事務所等
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