Registrierungsformular für Stillbegleiterinnen (DAIS) - Still

Registrierungsformular für
Stillbegleiterinnen (DAIS)
 Ja, ich möchte, dass mein Angebot als Stillbegleiterin (DAIS) ins Verzeichnis des Still-Lexikons
aufgenommen wird (bitte ankreuzen)
Meine Daten (bitte in gut lesbaren DRUCKBUCHSTABEN ausfüllen):
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Vorname(n)
Name
ggf. Titel
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Telefonnummer
E-Mail-Adresse
ggf. Internetadresse
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Adresse (falls Sie keine eigene Praxis haben, dann reichen Stadt und PLZ aus)
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ggf. berufliche Tätigkeit in der Beratung von Schwangeren und stillenden Frauen (z.B. Hebamme, Trageberaterin, Apothekerin usw.)
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Datum der DAIS-Zertifizierung
Beratungswege (bitte ankreuzen):  Eigene Praxis  Hausbesuche
 Telefonberatung
 E-Mail-Beratung  Stillgruppe (weitere Infos auf dem Vordruck für Stillgruppen)
Ggf. Kurzvorstellung (Hintergrund, Motivation, Ziele):
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Weitere Sprachkenntnisse (außer Deutsch) für die Beratungsgespräche:
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Bevorzugte Kontaktaufnahme:_________________________________________________________
Angaben zur besten Erreichbarkeit:_____________________________________________________
Kosten für die Stillbegleitung:__________________________________________________________
Weitere Angebote für Mütter:_________________________________________________________
Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten im Still-Lexikon kostenlos veröffentlicht werden.
Diese Einverständniserklärung kann ich jederzeit widerrufen. In diesem Fall werden meine Daten
umgehend gelöscht.
Ort, Datum
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Unterschrift
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An: Frau Dr. Zsuzsa Bauer  Leibnizweg 6  D-79540 Lörrach  Tel +49 7621 4253281  [email protected]  Fax +49 3222 1327702

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